Par Réalisé par Souley ONOHIOLO
20 Avril 2005
interview
En quoi peut consister une séance de monitoring biologique de l'infection à Vih en Afrique et pourquoi des exercices d'application à la prévention et à la gestion de l'échec thérapeutique ?
A chaque fois qu'on traite un malade par les médicaments antirétroviraux, il y a un risque que le traitement antirétroviral ne fonctionne pas. Ce risque, on l'évalue entre un quart ou un tiers des malades. Pour gérer ce risque-là, on est obligé d'avoir une attitude médicale vigilante, avec une investigation clinique systématique, avec la nécessité de maintenir ce qu'on appelle une observance au traitement antirétroviral, et surtout avec l'utilisation de marqueurs biologiques. En particulier, la mesure du taux de lymphocytes de CD4, également dans certains cas la mesure de la charge virale.
Quels sont à cet effet les grandes notions et les différents contours explorés durant ces exercices d'application ?
La première notion, c'est que pour traiter les gens, il y a une attitude médicale et une attitude de santé publique. Dans le cadre de l'attitude de santé publique, on traite le plus de gens possible, avec des traitements simplifiés, sans faire beaucoup appel à la biologie ; alors que dans l'attitude médicale, on fait un traitement très rapproché avec des visites médicales, et des examens biologiques, dont certains sont très onéreux. Et comme on ne peut pas traiter tout le monde, très souvent on a tendance à privilégier l'approche de santé publique à celle de santé médicale. Dans un pays comme le Cameroun par exemple, il faut évidemment une approche de santé publique pour traiter le plus de monde. Mais il faut également qu'il y ait des laboratoires de référence, des centres de traitement de référence, pour pouvoir en plus gérer et prévenir les problèmes d'échec thérapeutique.
La deuxième chose, c'est que j'ai surtout fait un exposé de biologie, car la biologie est assez mal connue des cliniciens. Ils ont trouvé l'exposé très intéressant, parce qu'on parle peu des marqueurs biologiques, des tests rapides pour le dépistage, des techniques dites alternatives pour la mesure de lymphocytes du CD4, des techniques de charge virale dites encore alternatives Tous ces marqueurs évoluent énormément, et l'Oms depuis décembre 2004 est entrain d'établir des recommandations internationales pour essayer d'introduire à la fois : la formation de biologiste dans les pays du Sud, également des critères opérationnels d'utilisation des marqueurs biologiques. Parmi ces critères, il y a probablement 15 à 20 % des malades sous traitement depuis 6 mois à un an. Ils devraient bénéficier d'une exploration biologique plus approfondie.
Quelle différence faites-vous entre le Vih1 et celui du type 2 ?
Ce sont deux génotypes différents. Ce sont donc deux virus très différents. C'est-à-dire que le Vih I et le Vih II n'ont que 60 % d'homologie entre eux, et 40 % de différence. Donc ce sont deux êtres virologiques qui sont très différents. La variation du taux de CD4 entre les deux infections est très différente. En particulier au cours d'une infection par le Vih de type I, on assiste à un effondrement de CD4, beaucoup plus rapide qu'au cours de l'infection par le Vih de type II. Le Vih de type II donne certes le Sida, mais l'incubation de la maladie dure de 18 à 20 ans, alors qu'elle ne dure que de 10 à 11 ans pour le Vih de type I. Il y a donc des différences majeures entre les deux types de virus.
Qu'est-ce qui engendre le peu de fiabilité au niveau des résultats des tests ?
Il y a eu des erreurs de laboratoire d'une part, ça existe. C'est pour cela qu'on recommande et c'est absolument formel, que tout individu déclaré séropositif doit être confirmé par un deuxième prélèvement indépendant, utilisant des réactifs différents. On ne déclare pas quelqu'un séropositif si on n'a pas vérifié au moins une fois. Cela évite les erreurs d'appréciation. Si on est deux fois trouvé séropositif avec des tests différents, on l'est forcément. Il y a souvent en Afrique centrale, des problèmes de sérum considéré comme difficile sur le plan biologique, parce qu'il y a des réactivités creusées. C'est-à-dire que par exemple, quand on fait un accès palustre, on peut avoir des fausses positivités en Vih et qu'en ce moment-là, le travail de biologiste consiste à confirmer ou à infirmer cette positivité par un 2ème test, au lieu de parler d'un test faussement positif. Il faut donc savoir interpréter le test. C'est pour cette raison qu'en amont de tout il y a une urgence à insister sur la formation des biologistes.
Au cours de la séance de monitoring biologique, on a surtout insisté sur la nécessité de choix du médicament le plus puissant, le plus efficace en première ligne du traitement.
En première ligne du traitement, cela dépend du stade de la maladie. Si on n'est pas trop atteint, il y a des régimes simples qu'on peut utiliser et qui donnent des succès francs. Maintenant, si on est très avancé dans la maladie, il faut probablement utiliser une caste thérapeutique qu'on appelle les anti-protéases parce qu'à ce moment-là, il est question d'un traitement antirétroviral majeur. Donc le clinicien, en fonction du stade de la maladie, du taux de lymphocytes en CD4, sait s'il doit utiliser un traitement allégé ou un traitement extrêmement puissant. Les antirétroviraux sont bien connus ; il y a en gros deux classes : les analogues nucléidiques comme l'Azt, la nevirapine, les farvirinces et bien d'autres. Il y a donc deux grandes classes thérapeutiques en fait.
Etes-vous au courant des essais sur le Ténofovir qui ont défrayé la chronique il y a quelque temps au Cameroun ?
Oui. On a été au courant de ce qui se disait sur le Ténofovir. Le Ténofovir a un rationnel scientifique extrêmement fort, qui est celui de la chimio- prophylaxie contre l'acquisition hétéro- sexuelle de l'infection par le vih chez la femme. Personnellement, je pense que c'est un bon essai ; parce qu'on a peu de moyens de prévention contre le Sida, chez les femmes à risque en particulier, et surtout que c'est la femme qui s'infecte le plus et transmet le plus. Il faut absolument prévenir le sida chez la femme ; on sait que les barrières physiques, les préservatifs fonctionnent mais sont sous-utilisés. Il n'y a pas de vaccin prophylactique ; donc la chimioprophylaxie c'est une voie de recherche, il n'y a pas encore de microbicide, c'est évident et sur ce qu'il faut faire des essais de ce type ; c'est urgent. Savez-vous qu'il y a une femme qui s'infecte toutes les huit secondes en Afrique ? On ne peut pas dire que ces essais ne sont pas inintéressants, au moment où la communauté scientifique attend les résultats.
Ces essais se font-ils dans la norme et respectent-ils le protocole scientifique classique ? Les résultats qui en sortent sont-ils susceptibles d'être homologués ?
J'avoue qu'à ce niveau-là, il y a eu des critiques pour et contre. N'ayant pas lu exactement le protocole, je ne suis pas à même de répondre de manière détaillée. Vu de loin, de l'extérieur, ce n'est pas un mauvais protocole. Le Ténofovir est une molécule très puissante, qui a une demi-vie intracellulaire longue. Et par conséquent, le Ténofovir protège pendant très longtemps. C'est donc une molécule très intéressante. En plus, c'est une molécule qui est très active contre le virus à l'hépatite B, et dont potentiellement très intéressante, mais qui est encore très chère. Sa durée de vie est de 50 heures. Un comprimé reste donc 50 heures dans le corps.
Le virologue que vous êtes peut-il se pencher sur les différentes mutations du Vih :Sida en Afrique Sub saharienne ?
C'est un vrai problème. Il y a des observatoires de surveillance des suggéras résistantes qui circulent ; j'avoue qu'il n'y a pas encore beaucoup de résultats publiés. Mais on sait que dans des corps thérapeutiques ponctuels, avec un petit nombre de malades, il y a des suggéras résistantes qui commencent à s'accumuler. C'est la partie inhérente du traitement. Le traitement antirétroviral fait une pression de sélection, donc forcément va non pas créer, mais va sélectionner des variantes, c'est-à-dire des suggéras résistantes aux antirétroviraux. C'est la partie inhérente du traitement. Comme il y a de la résistance aux antibiotiques, qui s'est accrue, il y aura aussi de la résistance aux antirétroviraux. Et c'est pour cela qu'il faut être vigilant sur le traitement antirétroviral.
On parle de plusieurs souches et sous-souches dans les deux types de Vih. La communauté scientifique camerounaise est-elle éclairée sur le sujet.
Si vous parlez du Vih de type II, il est plus présent en Afrique de l'Ouest. Pour le Vih de type I, il y a effectivement plusieurs sous-types. Il y en a neuf qui ont été identifiés et sont connus. Et des formes recombinantes circulantes. Il y a également des sous-types complexes et borderline qui sont des sous-types O ou N. C'est des sous-types rares, qu'on trouve surtout en Afrique centrale et en particulier au Cameroun.
En échangeant avec les spécialistes camerounais, pensez-vous qu'ils ont fait des progrès dans la lutte contre la maladie ?
Le Cameroun, en matière de lutte et de bien d'autres aspects est finalement un exemple à suivre dans toute la sous-région, en Afrique centrale. Cela se vérifie par le nombre des malades traités d'abord, par le nombre des centres de traitement agréés pour le traitement, par les moyens qui ont été mis en oeuvre quand même, même s'il y a encore notamment dans la biologie, des efforts à faire et des éléments à consolider. Le Cameroun a aussi pris une longueur d'avance sur les autres par les choix thérapeutiques qui sont corrects, et puis par les publications internationales de certaines études pilotes qui ont été faites à l'intérieur du pays et qui ont été bien publiées. Le Cameroun garde aussi sa longueur d'avance par la volonté des autorités camerounaises, d'intégrer de la recherche opérationnelle dans les stratégies, les orientations et les problèmes de santé publique. Ce n'est pas parfait soit, mais par rapport à la situation d'il y a dix ans, où il n'y avait pas quasiment de traitement, ou on disait que c'était utopique, beaucoup de chemin a été parcouru dans ce pays. Quand on voyage dans toute l'Afrique centrale et les pays limitrophes, il est clair que le pays qui s'en sort le mieux, sans que cela soit trop parfait, c'est le Cameroun.
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