19 Août 2005
La qualité des soins doit être évaluée en fonction des besoins thérapeutiques et humains du malade et non pas, comme c'est trop souvent le cas, d'après la nouveauté ou le perfectionnement des technologies utilisées. La formation des médecins sénégalais a absorbé l'énorme irruption des technologies, et continue de le faire sans prendre de distance critique.
La logique cartésienne qui a profondément influencé cette formation est inadéquate pour permettre d'appréhender des systèmes complexes, où le tout est plus que la somme des composantes. A la déontologie médicale traditionnelle vient s'ajouter ce qu'on appelle la «bioéthique». Dans ce système de pensée, le médecin n'est qu'un élément d'une équipe de décideurs. L'idée que l'Occident se fait de la personne et du corps humain est expliquée en termes rationnels, juridiques, qui tiennent compte des droits individuels. Ces notions reposent sur des dichotomies par exemple corps/esprit, raison/intuition, conscient/inconscient, soi/autrui.
Les croyances et le système traditionnel sénégalais sont en conflit depuis des siècles avec ceux du monde occidental, s'imbriquant entre eux pour le meilleur et le pire. Les convictions les plus fondamentales du Sénégalais sont celles qui ont trait à la vie, à la souffrance et à la mort, et la trame existentielle du médecin sénégalais, c'est-à-dire la religion et la culture jouent aujourd'hui un rôle important dans les décisions et les pratiques de ces derniers. Ces médecins demandent rarement une autopsie que le monde médical juge pourtant indispensable à une meilleure connaissance des maladies, parce que la religion musulmane émet des réserves sérieuses à l'égard de cette pratique. Dans la culture traditionnelle sénégalaise, la personne est définie en termes de relations de solidarité, d'interdépendance, d'obligations mutuelles, c'est ce que certains appellent la «personne fractale». Cette expression vient de la perception que l'individu et la société sont indissociables et que la personne n'est ni singulière, ni plurielle, elle est en permanence incomplète.
Ainsi, dans cette société, culture et médecine sont souvent indissociables, or la médecine hippocratique ne tient pas souvent compte des différences socio-culturelles qui existent entre les sociétés. Souvent détenteurs d'un savoir prétendument objectif, donc a priori non contaminé par des influences culturelles, les médecins modernes risquent de juger les patients à travers eux, de façon souvent normative, et d'être finalement nocifs sur le plan ethnologique, contribuant à faire disparaître des valeurs culturelles, ou inefficaces, en donnant des prescriptions ou des conseils qui ne seront pas suivis. C'est pourquoi aujourd'hui, il s'avère de plus en plus nécessaire de pratiquer une approche plus globalisante de la santé. Il faut des regards croisés, et à la conception normative traditionnelle qui distingue l'état de bonne santé de l'état de maladie, doit se substituer une conception basée sur l'importance des déterminants sociaux et culturels de l'état de santé des individus.
De ce fait, si les principes du serment d'Hippocrate sont universellement admis par ailleurs et restent la base et le cadre de la démarche médicale, celle-ci doit en moduler les applications dans le temps et l'espace. Comme le dit très bien Simon Darioli «la pratique médicale ne saurait être dissociée du temps et de la culture dans lesquels elle s'inscrit». Plusieurs facteurs par ailleurs autres que l'éthique influent sur les décisions de principe. Des facteurs d'ordre politique, économique, culturel, religieux ou structurel peuvent voiler, altérer ou déplacer les considérations éthiques, comme ils peuvent également contribuer à les promouvoir. Ainsi, pour ce qui est de l'éthique, l'espoir réside dans la règle d'or telle que l'exprime l'Islam («nul n'est croyant s'il ne désire pour son frère ce qu'il désire pour lui-même»), le christianisme («Fais à autrui ce que tu voudrais qu'il te fît»).
Aujourd'hui, la vraie question qui se pose sur le plan pratique c'est, semble-t-il, de se demander comment favoriser un débat interculturel sur les grands problèmes d'éthique d'importance mondiale. Si ce grand pas peut être fait, on s'apercevra probablement que des peuples différents se rendront compte qu'ils peuvent beaucoup s'enrichir de leurs différences. Appliquer les principes traditionnels de bienfaisance et de malfaisance exige aujourd'hui toute une gamme de connaissances et une grande expérience de même que d'excellentes capacités d'interprétation. De nos jours, la réflexion et les recommandations dans le domaine de l'éthique se sont concentrées entre autres, sur les techniques de fécondation in vitro, sur la génétique humaine, le génie génétique, l'interruption volontaire de grossesse, l'utilisation de tissus foetaux à des fins de recherche ou de traitement, les essais thérapeutiques et les homogreffes. Certes, ces thèmes sont d'une importance indéniable car certains touchent aux fondements traditionnels de la parentalité, de la famille et du fonctionnement social, mais la plupart d'entre eux ne concernent qu'un nombre limité de personnes et sont très éloignés d'une vision de santé publique. C'est pourquoi il est nécessaire d'«humaniser la bioéthique».
L'éthique médicale qui découle du corpus est fondée sur l'idéologie du progrès, et l'évolution des connaissances doit se traduire immanquablement par un mieux-être pour le plus grand nombre. Alors que notre système de santé aborde le XXIe siècle, il s'avère que l'éthique biomédicale sous-tend bien des questions fondamentales pour les soins, la santé publique et les politiques officielles. Cette éthique qui prend ses racines dans le corpus hippocratique est peu intéressée par les travaux quotidiens des centres de santé, de la prévention de la maladie et par le défi de la santé pour tous. Aujourd'hui, le principe d'un accès équitable de tous aux soins (au sens large, incluant toutes les actions de santé dont peuvent bénéficier communautés et individus: promotion de la santé, éducation pour la santé, prévention) est indissociable de l'éthique des Droits de l'homme.
Autrefois, l'éthique médicale régissait les rapports entre le médecin et son malade, mais il lui faut aujourd'hui régir l'ensemble des rapports entre le milieu médical et la société. Le Sénégal du XXIe siècle doit situer l'être humain au centre du débat. Marschall a écrit, qu'«il faut se détacher des théories abstraites pour s'intéresser aux réalités et aux relations humaines, ce tissu complexe où la société pose à l'homme des dilemmes moraux et détermine la façon dont il les résout». L'approche personnelle de tel malade souffrant de telle maladie ne tient pas compte d'autres problèmes pour lesquels de nouveaux principes éthiques s'imposent notamment les facteurs psychologiques, épidémiologiques et environnementaux, ainsi que des nouveaux dilemmes que les techniques nous imposent. La prise en compte, par ailleurs, des rapports entre économie et santé doit mener à une démarche plus vaste vers une médecine citoyenne, c'est-à-dire insérée dans l'ensemble des problèmes de la cité. Mais tout comme la médecine hippocratique ne tient pas compte des différences socio-économiques et donc n'a pas une approche holistique de la santé, le mouvement en faveur de la santé publique a réorienté l'éthique des soins jusque-là individuelle vers une perspective sociale.
Au Sénégal, les praticiens sont ancrés à des principes formels qui trouvent leur source dans des héritages de la religion musulmane et chrétienne dont ils ont toujours conscience. La question de l'euthanasie qui place souvent le praticien et le législateur devant deux obligations aussi fondamentales l'une que l'autre et qui sont apparemment contradictoires: le respect de la liberté et le respect de la vie, n'est pas abordée du fait de cet ancrage de la société dans l'univers religieux. Il en est de même de l'avortement, pour lequel, les médecins dans leur majorité prônent le respect de la vie et affirment ainsi que la souffrance ne doit pas être effacée à tout prix, même au prix de la mort. Le corpus hippocratique impose, par ailleurs, le respect de l'intimité de la vie privée, de la confidentialité et, parfois, de l'anonymat. La première apparition du secret médical et quasiment la seule de l'Antiquité se trouve contenue dans le serment d'Hippocrate sous la forme suivante «Quoi que je voie ou entende dans la société pendant l'exercice ou même hors de l'exercice de ma profession, je tairai ce qui n'a jamais besoin d'être ». La Renaissance remet le secret médical à l'ordre du jour après un silence pendant le moyen-âge. Le médecin devient le confesseur du corps comme le prêtre celui de l'âme. Au XIXe siècle, dans le courant de la pensée individualiste, il est absolu. Deux tendances s'opposent aujourd'hui, dans les conceptions existantes du secret médical: l'une veut le secret à tout prix, l'autre plus récente relativise le secret en le soumettant à un certain nombre de valeurs supérieures d'intérêt général. Le secret médical ne peut plus aujourd'hui être considéré comme un vocable réservé exclusivement au malade. Il doit faire l'objet d'une réflexion permanente de la part de celui qui l'utilise dans le cadre de son activité professionnelle. Les valeurs auxquelles la conception du secret médical se rattachent ne sont pas absolues et peuvent selon les cas s'effacer devant d'autres repères. Pour un impératif de santé publique, l'information sur la santé et sur la maladie d'une personne peut être partagée entre confrères. Le problème c'est comment concilier secret professionnel et partage de l'information. Ce n'est pas fortuitement ou tout simplement par habitude que le serment d'Hippocrate a survécu. C'est parce que les médecins dans leur grande majorité ont estimé qu'il répondait à leurs véritables besoins.
Au Sénégal, le génie du corps médical sénégalais consistera à structurer la prise de décision de manière à éviter la confrontation entre les valeurs appartenant à des ordres conceptuels différents. Encore faudrait-il savoir exorciser les démons d'un effondrement culturel face à une médecine scientifique conquérante et triomphante. En définitive, ne faudrait-il pas une reformulation dynamique du contenu du serment hippocratique sous un schéma mieux adapté à l'esprit de notre temps, et aux mutations possibles de l'avenir? En tous cas, les progrès rapides de la médecine plaident pour une démarche pro-active qui permette de commencer à bâtir aujourd'hui une médecine pour demain. L'esprit qui préside à la pratique médicale étant une morale de l'action, il est une réflexion évolutive qui n'est jamais achevée. (Fin)
Pr Oumar FAYE Ministère de la Prévention, de l'hygiène publique et de l'assainissement
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