Fraternité Matin (Abidjan)
J. B
15 Mai 2008
Abidjan — Cette patiente a subi un traitement aux antibiotiques avant l'intervention chirurgical qui suivra.
2191 nouveaux cas annuellement déclarés font de la Côte d'Ivoire le pays le plus touché au monde. Et pourtant...
Angré, Centre Padre Pio de lutte contre l'ulcère de Buruli. Ce vendredi 02 mai, peu avant 11 heures. Le personnel s'est installé sous le grand apatam, à mi-chemin entre le bâtiment central et le pavillon des malades. Certains, accoudés au balcon s'interrogent visiblement sur cette grande animation qui a lieu à cet endroit. La sérénité, en effet, n'est pas au rendez vous en cette matinée. Une trentaine de personnes forment un cercle. Face à cette petite assemblée, les leaders conduits par Moussa Diarrassouba leur porte-parole. Il tient le crachoir et explique dans une colère à peine contenue que la décision du ministre de la Santé et de l'Hygiène publique, Dr Allah Kouadio Remi, annoncée par lui-même, deux jours auparavant, dans les locaux du centre, ne saurait emportée l'adhésion du personnel. Les propos du leader sont accueillis dans un brouhaha, indicateur du degré du mécontentement des uns et des autres. Certains participants de la réunion, arborant blouse blanche ou bleue, femmes ou hommes, tentent de prendre la parole. Qui, pour expliquer les motivations du ministre. Qui, pour l'accuser sans ménagement, de se laisser induire en erreur par le coordonnateur national de lutte contre l'ulcère de Buruli, le professeur Assé Henri.
C'est que la décision du ministre qui, sur le champ, n'a, semble-t-il, pas suscité de réaction (puisque apparemment il l'a annoncée aux frères Capucins qui l'ont accueillie sans faire de commentaire), porte sur le retour du centre Demi Emile de Zouan-Hounien, du nom d'un fidèle catholique de la sous-préfecture, centre de référence de traitement de l'ulcère de Buruli, sur ses bases. Dans un délai de deux mois. La raison principale invoquée par le ministre est la nécessité de permettre à une zone très endémique de bénéficier d'une prise en charge de proximité pour les malades. Le dépistage tardif étant considéré comme un des obstacles majeurs dans la lutte.
Le centre Demi Emile de Zouan-Hounien a été transféré à Abidjan en 2003, au plus fort de la crise qui a frappé la Côte d'Ivoire et plus spécifiquement les régions du nord et de l'ouest, dont Zouan-Hounien. Les Frères Capucins de Milan en Italie, créateurs de ce centre, y étaient installés depuis des années, soutenus dans leur action par la Coopération italienne et des ONG internationales. En 2003, l'Etat de Côte d'Ivoire, à travers le ministère de la Santé publique tenue alors par Dr Toikeusse Mabri, signe avec le centre une convention. Un arrêté vient fixer les termes des actions à mener. Celui-ci marque son transfert à Abidjan, dans les locaux d'un centre d'accueil initialement destiné aux prêtres en formation, nous a-t-on précisé.
De fait, l'annonce de la fermeture imminente du centre a inquiété le personnel. Au nombre de 68 personnes dont une vingtaine déplacées de Zouan-Hounien vers Abidjan. Les 48 autres sont des recrues de la capitale économique. Leur porte-parole pour la circonstance déplore «la façon dont les choses se passent», pour reprendre ses propres termes. Il n'hésite pas à opposer aux arguments du ministre (nécessité de redéployer le Centre pour répondre aux besoins des populations en une prise en charge de proximité. Aux risques de contamination, bloc opératoire défaillant). «Aucun élément de recherche ne permet à ce jour de parler de contagion. Il a été démontré que le Mycobactérium ulcerans n'est pas un microbe contagieux», expliquent avec force convictions Moussa Diarrassouba et ses collègues. Le personnel soignant de haut niveau composé de trois médecins n'assiste pas à la réunion. Cependant, lorsque nous la rencontrons plus tard dans son bureau, Dr Constance Kadio, médecin-chef, directrice médicale du centre, ne réussit pas à cacher son désaccord avec la décision de sa tutelle. Même si elle n'affiche pas la même détermination que ses collaborateurs, ses subalternes. Parlant du bloc opératoire par exemple, jugé non opérationnel depuis mai 2007 par le professeur Assé Henri qui s'appuie sur les problèmes survenus au cours de certains actes et un rapport d'expertise en possession des Frères Capucins qu'il nous suggère de rencontrer, elle explique sans passion que le bloc peut être remis en état de marche avec un appareil dénommé scope. Au lieu de tout le matériel (sophistiqué, ndlr) exigé par le coordonnateur national. Une visite complète du centre nous permet de voir de près les malades. Logés à l'étage, ils sont répartis dans les dortoirs par groupe d'âge et de sexe. Ils sont 68 au total. Ilboudo Pascaline, 18 ans, est parmi ces malades. Originaire du Burkina Faso (qui ne connaît pas la maladie), elle l'aurait probablement contractée ici en Côte d'Ivoire. Konan Amenan Louise, 18 ans, Kouakou Akissi Julienne, 18 ans aussi, sont toutes les deux originaires de Tiassalé, une ville reconnue pour être une zone endémique. Avec elles, Konan Bohoussou Sabine résidant à San-Pedro, qui a, selon ses dires, séjourné dans le département de Tiassalé dans un passé récent. Jeune femme d'une trentaine d'années, elle affirme avoir été reçue d'abord au CHU de Treichville au service de dermatologie. «Là-bas, tout mon argent était fini. On ne me donnait que des ordonnances. J'ai alors informé l'assistance sociale de la société où je me «débrouillais» et par qui j'ai été admise au CHU. Cette dernière m'a orientée vers le centre d'Angré», confie-t-elle.
Pourquoi le service de dermatologie du CHU de Treichville a semblé ne pas répondre aux attentes de cette patiente? «Ce n'est pas un service pour la prise en charge de prime abord des malades de l'ulcère de Buruli. C'est d'abord de la recherche qu'on y effectue. La 2e raison, c'est qu'Abidjan n'étant pas une zone endémique, les malades de Buruli n'y affluent pas», explique le professeur Assé Henri. Il répond par ailleurs à la critique selon laquelle le pavillon offert par une ONG internationale pour accueillir ces malades est resté fermé sur ses ordres, en soutenant que, contrairement à ce qui se raconte pour obtenir le maintien du centre d'Angré au détriment de son retour à Zouan-Hounien, les cas déclarés à partir d'Abidjan n'existent pratiquement pas. C'est pour cette autre raison, selon lui, que le pavillon reste inoccupé.
La léproserie d'Alépé reste toujours, à l'en croire, le centre de référence pour la prise en charge dans la région du sud.
Pour l'heure, le bilan 2007 des activités du centre d'Angré révèle que 285 nouveaux et anciens malades ont été pris en charge. 53,15% ont moins de 15 ans, 37,15%, entre 15 et 49 ans, et 9,70%, plus de 49 ans. Les nouveaux cas détectés et les malades guéris cette année sont respectivement au nombre de 173 et 149 contre 02 rechutes. On dénombre par ailleurs 141 cas de maladies plus graves (formes ulcérées) qui peuvent conduire à un cancer.
Josette Barry
Option : Enjeux et communication
Les Frères capucins du centre anti ulcère de Buruli d'Angré ont refusé de nous recevoir le lendemain de notre passage sur leur site. Alors que la veille, ils avaient accédé à notre demande de les rencontrer. Une longue réunion convoquée pour s'entretenir avec les travailleurs de la situation qui prévalait nous avait empêchée de les rencontrer la veille.
Car en définitive, après avoir écouté les travailleurs d'une part et le coordonnateur d'autre part, il aurait fallu que sur certains aspects leurs avis soient connus. Non pas pour trancher, mais pour éclairer davantage notre lanterne. Notamment sur les questions liées au bloc opératoire du centre, sur son état. Car là dessus les points de vue sont divergents. Tout comme sur le convoyage des malades détectés à Zouan Hounien vers le centre de traitement à Abidjan. Le coordonnateur national soutient que cela porte préjudice au patient, qui se voit ainsi obligé de quitter son environnement. De plus , les malades détectés entre deux voyages courent, selon lui, le risque de bénéficier d'une prise en charge tardive, propice à l'aggravation de leur état . Il y a également cette subvention de 300 millions de FCFA que l'Etat de Côte d'Ivoire devrait mettre à la disposition du centre et dont personne ne veut en parler visiblement. Il y a en effet des noeuds que les réponses des frères capucins auraient pu aider à dénouer. Surtout lorsqu'avec les querelles, des accusations fusent de partout et laissent apparaître que les acteurs pourraient être guidés par leurs propres intérêts, au détriment de la situation épidémiologique que connaît la Côte d'Ivoire et des victimes de l'ulcère de Buruli.
C'est le lieu de s'arrêter sur la façon dont l'apport de la communication de façon générale et des médias en particulier est perçu par certains responsables. Tout ou presque se résume dans cette réflexion émanant du porte-parole d'un groupe social que nous recevions, récemment. « Nous nous disions de loin que les journalistes, ce sont des personnes qu'il valait mieux tenir loin de nous. Eh bien, nous nous sommes trompés. » Certes, il y a des brebis galeuses en notre sein. Comme il y en a partout
Le ministre de la Santé et de l'Hygiène publique aurait dû associer les médias à l'annonce des décisions de ramener le centre de Zouan -Hounien dans son environnement initial. En démontrant le bien-fondé de cette décision face à une caméra de télévision qu'il aurait fait l'économie de se fendre d'un communiqué pour, après coup, la justifier.
Josette Barry
Les antibiotiques révolutionnent le traitement
L'espoir d'une guérison rapide des malades est né avec l'utilisation des antibiotiques dans le traitement. De l'avis des experts, «la mise au point d'une antibiothérapie est l'une des principales percées de ces dix dernières années, depuis la mise sur pied de l'initiative mondiale contre l'ulcère de Buruli». Ils soutiennent par ailleurs que le traitement chirurgical qui était considéré a été réduit grâce aux antibiotiques. Cependant, parce que l'ulcère de Buruli a été négligé, c'est seulement au cours de l'année 2004 que l'Organisation mondiale de la santé a orienté à titre provisoire les praticiens vers l'association de deux molécules (c'est-à-dire deux antibiotiques différents) dans le traitement. Ce sont la Rifarupicine B et l'Amikacine ou Streptomicine. Le traitement à l'aide d'antibiotiques permet de réduire la taille des lésions. On y est parvenu grâce aux chercheurs. Comment?
«En commençant par des études prudentes sur la souris au début des années 1990 ( ) Puis, une étude pilote a été effectuée sur un nombre limité de cas précoces au Ghana (voisin, ndrl) en 2002. Les résultats ont montré qu'après quatre semaines de traitement par les deux molécules citées, il n'était pas possible de cultiver le bacille à partir des lésions». A huit semaines par contre, les résultats semblaient plus probants. Si bien que l'on a noté dans certaines situations que 30 à 50% des cas traités uniquement avec les antibiotiques donnaient des résultats encourageants. Les praticiens ont toutefois relevé que d'autres, il était avéré que l'utilisation durant quatre semaines de l'antibiotique réduisait la taille des lésions et par ricochet l'étendue de l'intervention chirurgicale.
Mieux, les récidives observées dans 16 à 30% des cas, lorsque le traitement a été exclusivement chirurgical, ont été ramenées à moins de 2% avec l'utilisation des antibiotiques. Cependant, Dr Kadio Constance, médecin- chef et directrice du centre d'Angré, est formelle. «Lorsqu'ils sont guéris et qu'ils retournent dans leur milieu initial (qui restent des foyers de contamination, ndrl) la sensibilisation reste l'unique moyen de les amener à éviter les risques de récidive.»
Autre acquis important, la toxicité des antibiotiques semble minime. La prouesse attendue des chercheurs reste celle qui va être accomplie dans la mise au point d'une antibiothérapie par voie orale. Les chercheurs y travaillent.
Pour Kouassi Balidji, 71 ans, originaire de Dimbokro, mais résidant à Zingué, dans la préfecture d'Oumé. Sanogo Karidja, 19 ans, venue de Man, et les autres malades du pavillon des adultes, qui ont subi des interventions chirurgicales ou sont en attente de le faire, la sensibilisation, l'hygiène et la prudence restent des actions importantes. Ils font partie des 68 malades pensionnaires actuels du centre dont la prise en charge ne devrait pas aller au-delà des deux mois escomptés. A partir du mercredi 30 avril 2008, date de la visite du ministre de la Santé et de l'Hygiène publique, Dr Allah Kouadio Rémi au centre d'Angré. Visite au cours de laquelle, il a annoncé le processus de retour au centre Demi Emile, de son vrai nom, dans ses bases à Zouan-Hounien, dans le département de Danané. Ainsi que l'arrêt de toute activité de prise en charge, dans ce centre d'Angré, de tout autre malade (nouveau malade notamment) atteint de l'ulcère de Buruli.
Enfants de moins de 15 ans
Parmi ces malades pensionnaires du centre se trouvent des enfants dont l'âge varie de 5 à 12 ans. Tous originaires de la région de Man. Plus précisément de Zouan-Hounien, d'où ils ont été convoyés comme certains adultes vers Abidjan. On note que «dans 50% des cas au moins, la maladie touche les enfants âgés de moins de 15 ans (l'âge médian étant de 12 ans)».
Ici, la discrimination n'existe pas. Filles et garçons subissent la maladie avec la même intensité.
Les lésions qui restent l'aspect visible du mal après les ulcérations, les nodules ou la peau d'orange qui abrite le microbe touchent dans 60% des cas, les membres inférieurs, 30% les membres supérieurs et 10% le thorax et l'abdomen, en somme, le reste du corps.
Au Bénin, l'un des pays les plus touchés dans la sous-région ouest-africaine après la Côte d'Ivoire et le Ghana, les spécialistes affirment que l'ulcère de Buruli provoque une infection osseuse primaire chez 10% des cas déclarés de maladie. C'est la malheureuse conséquence d'un dépistage tardif de celle-ci. En effet, l'un des obstacles les plus importants dans la lutte est le diagnostic qui n'intervient qu'au moment où l'ulcération, qui se transforme rapidement en lésions (plaies plus ou moins grandes selon le stade d'évolution) est déjà installée sur la partie touchée du corps. Provoquant une invalidation du malade.
Heureusement, avec l'engagement des pays dans une lutte plus organisée avec le soutien de l'OMS, «les patients se présentent de plus en plus à un stade précoce avec des ulcérations plus petites», révèlent les analyses des experts de l'OMS et des praticiens locaux.
Où trouve-t-on les foyers?
Les cas sont regroupés. Cependant, les «communautés d'endémies» comme les identifient les spécialistes peuvent être dans le voisinage pas trop lointain des «communautés épargnées». Les eaux marécageuses semblaient être les terrains de prédilection de la maladie.
Dans d'autres régions du monde, telle l'Australie, la plupart des nouveaux cas ont été détectés dans la zone côtière. En Côte d'Ivoire où l'on a déclaré 2191 cas dépistés ou traités en 2007, les régions de l'ouest montagneux, du centre-ouest, du centre ( dans le V Baoulé) du sud est semblent pour l'heure être les plus touchées. Les cas cumulés depuis la déclaration de la maladie en 1978 sont de l'ordre de 25.000. Le professeur Assé Henri, coordonnateur national de la lutte, affirme que 90% de ces cas ont été guéris. Il se veut plus rassurant face aux nouveaux cas déclarés annuellement: "Même si elle est dramatique, parce que nous avons environ 2000 nouveaux cas par an, la situation est, disons, rassurante. Parce que le gouvernement a pris les dispositions claires qui commandent que l'on aille vers les populations et que l'on les soigne gratuitement. Je précise et j'insiste à nouveau pour dire qu'aucun malade atteint de l'ulcère de Buruli en Côte d'Ivoire ne doit payer son traitement. Que ce soient des soins médicaux ou des soins chirurgicaux. Tout centre de prise en charge en Côte d'Ivoire bénéficie d'une dotation, d'un approvisionnement régulier en médicaments donnés par l'Etat". L'ulcère de Buruli se contracte par l'intermédiaire d'une mycobactérie présente dans l'environnement: Mycobactérium ulcerans. Les chercheurs indiquent qu'elle est de la même famille que les bactéries responsables de la tuberculose et de la lèpre et se développe à des températures de 30° à 33° centigrade. Sur le milieu identique à celui où l'on cultive la bacille tuberculeux.
Le professeur Assé Henri qui balaie l'idée, toute polémique à entretenir face à l'urgence de la lutte soutient qu'à partir de 2007, devant ce constat qui révélait qu'il n'y avait seulement que 09 centres de prise en charge en Côte d'Ivoire, il a été appliqué une politique de proximité. Laquelle politique a, selon lui, permis d'ouvrir 50 centres de prise en charge. «Nous entendons continuer, car cela correspond au besoin de la population. Il faut aller sur le terrain pour voir le bonheur de ces enfants, de ces braves paysans qui bénéficient de la prise en charge au niveau même de leurs villages. Ils peuvent continuer à vaquer à leurs occupations ou poursuivre leurs études. Cela permet également de traiter le microbe», conclut-il. Auparavant, il a été établi une comparaison entre le centre d'Angré situé à Abidjan qui n'a pu prendre en charge que 175 malades pour plus de 180 lits, et celui de Zoukougbeu, situé en pleine zone endémique, selon ses propres termes, qui a pu traiter 298 malades. C'est la preuve, selon lui, que les malades fréquentent plus ce centre.
Concernant la fermeture du centre d'Abidjan, qui a soulevé le courroux du personnel, il se fait conciliant: «Les dispositions prises par le gouvernement ne signifient pas une fermeture imminente ou brutale du centre comme on tend à le faire croire. C'est un glissement progressif vers la zone d'endémie de Zouan-Hounien, qui a souffert d'un manque de prise en charge de proximité du fait de la crise et de la délocalisation momentanée du dispositif à Abidjan. La priorité, c'est que les dispositions seront prises pour que la santé des malades soit toujours au centre des préoccupations».
Josette Barry
Focus : 5 importantes conclusions et recommandations
De nombreux progrès ont été accomplis de 2004 à 2008. Ils ont permis aux chercheurs et experts de l'OMS de formuler 5 importantes conclusions et recommandations dans la stratégie de lutte contre l'ulcère de Buruli à l'échelle mondiale.
Au nombre de celles-ci, ils demandent que les gouvernements et les partenaires agissent afin d'aider les pays d'endémie à mettre en oeuvre la stratégie de lutte. Par ailleurs, il apparaît primordial que l'équipe de surveillance internationale appuie activement et suive également les progrès accomplis dans les pays.
L'introduction des antibiotiques constitue un progrès significatif. Elle doit cependant être étroitement surveillée sur le terrain. Et reposer sur une bonne confirmation des cas en laboratoire.
La surveillance s'est améliorée certes. Mais il n'empêche que davantage d'efforts s'imposent pour assurer une meilleure notification des cas, l'aide des moyens existants et référencés dans ce domaine.
D'excellents progrès ont été accomplis dans le domaine de la recherche et les travaux ultérieurs devront mettre l'accent sur les priorités essentielles: compréhension de la transmission, mise au point de tests diagnostiques rapides et simplification de l'antibiothérapie.
L'ulcère de Buruli est mieux connu aujourd'hui et les nouvelles mesures de sensibilisation ainsi que les efforts pour mobiliser des ressources peuvent être facilités, grâce à l'intérêt croissant pour la lutte contre les maladies tropicales négligées et les maladies de la pauvreté.
Source: Relevé épidémiologique hebdomadaire de l'OMS
N° 17 du 25 Avril 2008
Repères
Défi. Au cours d'une visite en Côte d'Ivoire en décembre 1997, le directeur général de l'OMS a annoncé: «Nous allons mobiliser les compétences techniques du monde entier et les ressources nécessaires pour relever ce nouveau défi».
Lutte. En février 1998, une réunion préliminaire de 7 experts est organisée à Genève pour formuler une stratégie mondiale de lutte contre la maladie.
Conférence. Juillet 1998, L'OMS organise une conférence internationale de haut niveau sur la lute et la recherche concernant l'ulcère de Buruli à Yamoussoukro (Côte d'Ivoire), en présence des présidents du Bénin, de la Côte d'Ivoire et du Ghana ainsi que le directeur général de OMS.
Déclaration. La conférence débouche sur la déclaration de Yamoussoukro, qui marque un tournant contre cette maladie tropicale jusque-là négligée.
Résolution. L'assemblée mondiale de la santé adopte la résolution WHA57.Elle préconise une amélioration de la surveillance et une accélération des recherches afin de mettre au point de nouveaux instruments de diagnostic, de traitement et de prévention de l'ulcère de Buruli.
Maladies. L'ulcère de Buruli est l'une des 13 maladies tropicales négligées.
Pays d'endémie. A présent, 14 des 30 pays d'endémie notifient des données sur l'ulcère de Buruli à l'OMS.
Pays touchés. Le Bénin, la Côte d'Ivoire et le Ghana sont les pays d'endémie les plus touchés. Le Bénin et le Ghana signalent 1000 cas annuels environ et la Côte d'Ivoire environ 2000.
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