Joyce Mulama
17 Juin 2009
A 14 ans, Zulekha Mumma a accouché de son premier enfant. A 21 ans, l'accouchement de son septième enfant l'a tuée. Elle est morte de saignement excessif dans sa maison à Nyalenda, une banlieue de la périphérie de la ville de Kisumu, dans l'ouest du Kenya, à environ 400 kilomètres de Nairobi, la capitale.
"C'était trop tard pour que je l'amène à l'hôpital. Au moment où je me suis rendu compte, sa condition était grave, le sang coulait de son corps comme un robinet et elle a respiré pour la dernière fois", a déclaré à IPS, Mama Apondi, une accoucheuse traditionnelle qui aidait Mumma à accoucher, encore angoissée à la mémoire du décès de Mumma il y a deux ans.
Aucun des enfants de Mumma n'a été mis au monde à l'hôpital où il y a des soins de santé qualifiés, une situation connue au Kenya où seulement 40 pour cent des accouchements se font dans des hôpitaux.
Le reste accouche à la maison avec l'aide des accoucheuses qui ne sont pas équipées pour faire face aux complications des grossesses, contribuant à des taux élevés de mortalité maternelle. Les chiffres officiels indiquent que la mortalité maternelle s'élève à 414 décès pour 100.000 naissances vivantes.
Deux tiers de ces décès sont dus à l'hémorragie postnatale (forte perte de sang au cours de la grossesse ou du travail), à la septicité (infection bactérienne), à l'éclampsie (forte hypertension dans la grossesse) ou à un utérus rompu, que des accoucheuses comme Apondi ne peuvent ni prédire ni traiter.
Le coût de l'accouchement d'un bébé dans un hôpital public varie entre 20 dollars et 65 dollars. Cela pousse beaucoup de femmes pauvres à chercher les services des accoucheuses traditionnelles, qui demanderont environ 13 dollars. Elles peuvent également accepter le paiement sous forme d'un animal tel qu'un mouton pour l'accouchement d'un bébé.
Le Programme de la santé de la reproduction - Approche basée sur le rendement - est un effort pour maîtriser les décès maternels en rendant abordables les accouchements à l'hôpital.
Initié en juin 2008, ce projet permet aux femmes pauvres d'acheter un bon de maternité sûre à 200 shillings - équivalant à environ 2,50 dollars - qui leur donne le droit d'accoucher et d'avoir accès aux soins prénataux et postnataux dans des centres de santé agréés.
Le projet était piloté dans cinq zones, y compris Kisumu, Kiambu et Kitui, respectivement dans l'ouest, le centre et l'est du Kenya, et dans les banlieues de Korogocho et Viwandani, à Nairobi. Sa première phase, qui a pris fin en octobre 2008, a enregistré un flux massif de femmes enceintes cherchant des soins qualifiés.
Francis Kundu, chargé de programme de l'Agence nationale de coordination pour la population et le développement, qui supervise la mise en oeuvre globale du projet, a affirmé que les centres de santé agréés ont connu une augmentation de 20 pour cent du nombre de femmes cherchant des soins professionnels au cours de leur grossesse.
Au Centre de santé Marie Stopes, à Kisumu, l'un des centres de santé agréés, le nombre d'accouchements est passé de moins de 50 par mois à 150 avec le lancement du système de bon. Ce centre de santé privé - en dehors de l'organisation internationale à but non lucratif de planning familial - était obligé d'employer un nouveau personnel et construire une nouvelle salle pour faire face à l'afflux des patientes.
"Nous avons vu des femmes venir de partout; des villages les plus éloignés à Kisumu. Certaines n'avaient jamais mis pied dans un hôpital", a souligné à IPS, Dr Charles Ochieng'.
"Les bons ont donné de la dignité aux pauvres. Les femmes venaient dans le centre de santé, certaines aux pieds nus même, et elles nous disaient: 'Avant, nous ne nous sommes jamais senties comme cela, donc c'est ce que signifie venir dans un hôpital?'", a dit Ochieng'.
Grâce à un bon, Gladys Owino, a pu accoucher de son quatrième enfant en juillet l'année dernière, dans le nouvel Hôpital général de la province de Nyanza, à Kisumu.
"J'étais si ravie que je puisse accéder aux services obstétriques et postnataux dans un hôpital aussi grand, et sois traitée par des travailleurs sociaux qualifiés. Mes précédents accouchements se faisaient par une accoucheuse traditionnelle, et un était si compliqué que j'ai failli perdre ma vie", a-t-elle déclaré.
Un accouchement naturel au centre de santé Marie Stopes coûte 100 dollars; une césarienne coûte 455 dollars. Le coût de l'accouchement dans les hôpitaux publics varie entre 20 et 65 dollars, respectivement pour un accouchement naturel et une césarienne.
La pauvreté - 46 pour cent des Kenyans sont classés comme pauvres - a été la principale raison pour laquelle des femmes comme Owino n'ont pas pu auparavant se tourner vers des centres de santé publics plus abordables.
D'autres raisons de cette faible participation comprenaient la mauvaise qualité du service, y compris des allégations d'attitudes agressives envers les patientes par des agents de santé, notamment dans les centres de santé publics.
Le système de bon est en train de transformer cela également, étant donné qu'il est basé sur un remboursement - plus un centre obtient des clients, plus il fait rentrer de l'argent. Le personnel de santé publique a été motivé pour changer ses attitudes afin de faire rentrer plus d'argent pour améliorer les services.
A la fin du mois, chaque centre de santé agréé soumet les réclamations pour les services rendus, qui sont ensuite traitées et remboursées par l'agence de gestion des bons, 'PriceWaterhouseCoopers'.
Cela a entraîné une concurrence accrue entre centres de santé publics et privés.
"Elle a appelé pour des services améliorés et pour des normes accrues de la fourniture des soins de santé. Si vous n'avez aucune qualité, vous n'avez pas de clients", a confié à IPS, Kigen Bartilol, directeur adjoint de la division de la santé de la reproduction sous le département de la santé familiale au ministère de la Santé publique et de l'Assainissement.
"La plupart des centres ont été contraints de changer leurs attitudes afin d'attirer des clients. Si vous ne changez pas, vous n'avez pas de clients et par conséquent vous n'êtes pas payé.
"Il y avait beaucoup de succès, particulièrement avec des clientes cherchant des services de maternité. A cause de la concurrence, les hôpitaux publics ont amélioré leurs services et ont enregistré des chiffres accrus du nombre de femmes enceintes cherchant à accoucher à l'hôpital ainsi que des services postnataux", a-t-il indiqué.
La phase deux du projet, qui élargira le programme de bon à d'autres parties du pays, est prévue pour commencer en juillet. Toutefois, des inquiétudes émergent par rapport à la façon dont les autorités kenyanes le maintiendront, au cas où le gouvernement allemand, qui a apporté la majorité du financement, se retirait.
Le projet-pilote était entrepris à un coût total de 9,2 millions de dollars. Selon Josephine Kibaru, directrice du département de la santé familiale, le gouvernement est en train d'entreprendre actuellement une étude pour vérifier le coût de la couverture nationale.
"Nous avions demandé 100 millions de Ksh (environ 1,3 milliard de dollars) pour le projet, et au cas où nous ne devrions pas obtenir tout le montant, alors, tout ce qui est alloué pourrait être augmenté au fil du temps", a observé Kibaru.
Il y avait un financement accru pour la santé dans le dernier budget du Kenya, plutôt ce mois, mais au moment de la publication, les responsables attendaient encore une analyse de la façon dont l'argent sera dépensé afin de s'assurer que l'avenir du programme des bons est sécurisé.
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