18 Avril 2018

Afrique: Relever le défi du cancer en Afrique

Photo: OMS/A Wang
Rester en forme en Ouganda aide à prévenir les maladies non transmissibles, y compris le cancer
communiqué de presse

Le Botswana, le Kenya et le Rwanda ont commencé à dispenser des soins contre le cancer dans le cadre des efforts déployés au plan national pour parvenir à la couverture sanitaire universelle. Reportage Tatum Anderson.

Il y a quelques années, lorsque deux ministres ont décidé d’évoquer leur lutte personnelle contre le cancer au cours d’entretiens avec les médias, ils ont contribué à modifier du tout au tout la manière dont le cancer est considéré et traité au Kenya.

«Lorsqu’ils ont parlé ouvertement de leur maladie, et des besoins des cancéreux, le public et les dirigeants politiques kényens ont mieux pris conscience de la charge que représente le cancer dans notre pays», dit le Dr Nicholas Othieno–Abinya, oncologue médical à l’Université de Nairobi, qui a contribué à susciter le changement.

«Depuis lors, il est plus facile pour les malades atteints d’un cancer d’accéder au traitement», dit-il. C’est Peter Anyang’ Nyong’o, alors Ministre kényen des services médicaux qui, le premier, a exposé comment il avait découvert, en 2011, qu’il était atteint d’un cancer de la prostate; un an plus tard, Beth Mugo, alors Ministre de la santé publique et de l’assainissement, a, pour sa part, expliqué comment on lui avait diagnostiqué un cancer du sein. D’après le registre national des cancers du Kenya, 40 999 nouveaux cas de cancer et 28 453 cas de décès ont été enregistrés en 2012.

En 2015, quelque 8,8 millions de décès dus au cancer dans le monde ont été notifiés à l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et, d’après les données recueillies par le Centre international de recherche sur le cancer (CIRC), leur nombre devrait atteindre 13 millions en 2030. La lutte contre le cancer et d’autres maladies non transmissibles est désormais un sujet prioritaire à l’échelle mondiale et sera à l’ordre du jour d’une réunion de haut niveau des Nations Unies prévue en septembre.

Les pays s’engagent à réduire de 25% d’ici 2025 les décès prématurés liés aux maladies non transmissibles en vertu des dispositions du Plan d’action mondial pour la lutte contre les maladies non transmissibles (2013 – 2020), et d’un tiers d’ici 2030 au titre de l’objectif de développement durable 3.4.

Or, à ce jour, les progrès ont été timides. Si les populations des pays à revenu élevé bénéficient d’une couverture financière pour la plupart des protocoles de traitement anticancéreux, celles qui vivent dans deux des trois pays d’Afrique subsaharienne n’ont généralement pas accès aux services essentiels de cancérologie, dit le Dr André Ilbawi, spécialiste de la lutte contre le cancer à l’OMS. «Lorsque les services sont disponibles, la leucémie aiguë lymphoblastique peut habituellement être traitée avec succès chez l’enfant, avec un taux de survie de 90% après cinq ans dans les pays à revenu élevé, mais inférieur à 20% pour les enfants souffrant de cette pathologie dans les pays à revenu faible ou intermédiaire», déclare le Dr Ilbawi.

La charge du cancer progresse dans les pays africains en raison du vieillissement, des infections chroniques (le papillomavirus humain entraînant le cancer du col de l’utérus et l’hépatite C – le cancer du foie) et de modes de vie malsains comme le manque d’exercice physique, une alimentation obésogène et la consommation de tabac. Or, l’accès aux services de cancérologie est limité. Les personnes qui peuvent se le permettre consultent généralement à l’étranger. Pour la plupart des populations d’Afrique, les cancers ne sont ni dépistés, ni traités, ni soulagés par des soins palliatifs.

La donne est en train de changer. Le Kenya est au nombre des pays africains qui s’efforcent de rendre accessibles les services de cancérologie grâce à des régimes d’assurance-maladie financés par les pouvoirs publics, à mesure que le pays s’achemine vers la couverture sanitaire universelle.

«Dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, il n’est guère aisé de trouver à la fois des moyens de diagnostic, un traitement chirurgical de qualité, un ensemble de médicaments essentiels et des installations de radiothérapie pour traiter le cancer», dit le Dr Ilbawi, qui ajoute «Lorsqu’une thérapie anticancéreuse est disponible dans ces pays, elle est trop souvent de piètre qualité ou inaccessible financièrement, se soldant par de mauvais résultats cliniques et la ruine financière.»

En 2016, le régime national d’assurance-maladie du Kenya a courageusement décidé d’assurer la couverture de la radiothérapie et de la chirurgie et de quatre cures de chimiothérapie par an dans les hôpitaux du pays en les rendant gratuits pour les 18% de Kényens bénéficiaires.

Le Kenya compte 22 cancérologues pour une population de 46 millions d’habitants et il est difficile d’en augmenter le nombre. «Nous avions l’habitude d’envoyer les personnes à l’étranger pour se former à la cancérologie. Désormais, nous assurons cette formation nous-mêmes», dit le Dr Othieno–Abinya, qui a créé en 2016 un programme de bourse d’études en oncologie à l’Université de Nairobi. Un programme de master en radio oncologie et un programme de bourses en oncologie gynécologique devraient débuter cette année. D’autres catégories de personnel sont aussi formées, y compris le personnel infirmier attaché aux services de cancérologie et les radios thérapeutes, tandis que les agents de santé sont aussi initiés à dépister précocement les cancers dans la communauté.

Il est prévu d’ouvrir cinq nouveaux centres de cancérologie en dehors de la capitale, Nairobi, où se concentrent ces services. Le Dr Othieno–Abinya, assisté d’une équipe de partenaires locaux et extérieurs, est en train d’en mettre un en place dans le pays Kisumu où M. Nyong’o est désormais Gouverneur, et un autre à Mombasa.

L’un de ses partenaires est le Dr Ahmed Elzawawy, oncologue clinique venu de l’Université du canal de Suez (Égypte), et président de la campagne internationale pour la création et le développement de centres de cancérologie.

Le Dr Elzawawy préconise d’infléchir la politique de santé afin de rendre plus largement disponibles les services de cancérologie dans les pays ayant des ressources limitées. «Les stratégies passées n’ont pas fonctionné mais ont perduré, creusant le fossé entre l’offre et la demande», dit le Dr Elzawawy.

Certains pays privilégient des services moins dispendieux comme le dépistage par rapport à d’autres, plus onéreux, comme la radiothérapie. «Au bout d’un certain nombre d’années, les oncologues de ces pays ont estimé que ce n’est pas une bonne priorité», poursuit le Dr Elzawawy. «La détection précoce du cancer sans traitement abordable et reposant sur des bases factuelles serait frustrant pour les patients et le personnel médical et dépourvu d’éthique.»

Pour le Dr Elzawawy, si les centres d’excellence ont leur importance, la mise en place d’unités de cancérologie plus petites, rattachées à des hôpitaux locaux, est la meilleure stratégie pour aller à la rencontre du plus grand nombre. Le renforcement des soins primaires et la délégation des tâches peuvent aussi favoriser l’accès au diagnostic et au traitement du cancer, ajoute-t-il. Certains pays trouvent le moyen de remédier à la pénurie de spécialistes. Par exemple, afin d’accroître la capacité de détection et de diagnostic des cancers au Nigéria, des pathologistes sont formés par des experts à l’Université de Birmingham en utilisant l’application Skype.

«Dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, il est possible de rendre plus abordable les thérapies reposant sur des bases factuelles sans compromettre l’issue pour le patient.», avance le Dr Elzawawy. «Citons par exemple la chimiothérapie administrée par voie orale et l’élaboration de meilleures stratégies de dosage ou la modification du fractionnement (il est moins onéreux de prescrire à un patient moins de séances plus fortement dosées que de multiplier le nombre de séances plus faiblement dosées).»

En sa qualité de président de l’initiative   Global Health Catalyst   au centre de cancérologie de Harvard, aux États-Unis d’Amérique, le Dr Elzawawi et le directeur de l’initiative, le Dr Wilfred Ngwa du Brigham and Women’s Hospital de Boston, contribuent à mettre en place des partenariats public-privé qui ont notamment offert aux centres de Kisumu et de Mombasa des appareils de radiothérapie.

Des pays élargissent l’accès aux soins palliatifs. En 2011, le Rwanda est devenu le premier pays d’Afrique à voter une loi sur les soins palliatifs. Désormais, certains professionnels de santé, y compris les infirmiers, pourront prescrire de la morphine aux patients souffrant d’un cancer à un stade avancé. La législation rwandaise a permis d’établir une nouvelle catégorie de soignants à domicile chargés de dispenser des soins palliatifs et d’aider les patients à prendre en charge chez eux d’autres maladies non transmissibles.

Le Rwanda s’implique aussi dans la prévention du cancer, en particulier celui du col de l’utérus qui représente quelque 22% des cancers qui touchent les femmes de la Région africaine de l’OMS, en lançant des campagnes de vaccination contre le PVH. Or, il faut des années pour ressentir les effets des mesures de prévention; de plus, les cancers ne peuvent pas tous faire l’objet d’une prévention et nécessitent un dépistage précoce.

Le traitement du cancer est accessible et remboursé par la Mutuelle de santé, le régime national d’assurance-maladie couvrant environ 90% des 11,6 millions que compte la population rwandaise à mesure qu’il progresse vers la couverture sanitaire universelle. Ces services sont dispensés dans des hôpitaux universitaires et à l’hôpital Butaro, un centre d’excellence financé par l’organisation non gouvernementale Partners in Health.

«Au Rwanda, la plupart des patients atteints d’un cancer viennent consulter trop tard pour être traités, si bien que les soins palliatifs sont essentiels à titre de soutien complémentaire», dit le Dr Christian Ntizimira, spécialiste en soins palliatifs. «Ce serait une cruelle injustice de proposer un traitement sans l’assortir de soins palliatifs.» M. Ntizimira, secrétaire exécutif par intérim de l’ONG Rwanda Palliative Care and Hospice Organisation, est chargé par le Ministère de la santé d’implanter dans tout le pays des services de soins palliatifs.

Jusqu’à 2011, les analgésiques opioïdes ne pouvaient être prescrits au Rwanda qu’à des mourants en très grande souffrance ou dans des services de soins palliatifs hospitaliers au motif que ces substances risquaient d’être détournées ou d’entraîner une dépendance.

En tant que directeur de l’hôpital de district de Kibagabaga de 2010 à 2013, M. Ntizimira s’est employé à lever les restrictions pesant sur la prescription de morphine aux personnes qui souffrent, et a élargi aux cancérologues, au personnel infirmier occupant des postes en santé communautaires et aux agents de santé communautaires la formation en matière de soins palliatifs. L’un des défis auxquels sont confrontés le Kenya, le Rwanda et d’autres pays d’Afrique tient au fait qu’au cours des dernières décennies, le programme d’aide au développement n’a pas ciblé les maladies non transmissibles.

«Personne n’a jugé utile d’investir dans la prévention et la prise en charge du cancer. La situation est en train d’évoluer lentement», déclare le Dr Ilbawi. L’an dernier, l’Assemblée mondiale de la santé a adopté la résolution WHA70.12, laquelle recommandait 22 actions que les pays pouvaient mener pour intégrer prévention et lutte anticancéreuses dans leurs programmes de santé respectifs. «L’OMS conseille les pays sur la manière de fixer les priorités en fonction de la charge croissante des cancers courants et curables afin d’accroître le nombre de personnes accédant à des soins de qualité», dit le Dr Ilbawi.

Le coût des traitements anticancéreux, qui est élevé et en augmentation, représente un défi à l’échelle mondiale. Des médicaments ont été ajoutés en 2015 à la   Liste modèle des médicaments essentiels de l’OMS   dans le but d’encourager les pays à se concentrer sur les traitements efficaces; or, ces médicaments ne sont pas abordables pour tous les pays. Le Botswana, par exemple, a incorporé dans sa liste nationale des médicaments essentiels 80% de ceux figurant en 2015 sur la Liste de l’OMS, aux dires du Dr Yehoda Martei, de l’Université de Pennsylvanie (États-Unis d’Amérique), qui collabore avec les pouvoirs publics.

Le trastuzumab, qui est un médicament majeur dans le traitement du cancer du sein, ne bénéficierait qu’à 3% des patientes du Botswana, tout en absorbant 43% de tout le budget consacré aux anticancéreux. Hiérarchiser les traitements du cancer peut s’avérer extrêmement délicat dans les pays dotés d’un budget de santé limité, où les priorités sanitaires sont en concurrence.

«Bon nombre de cancéreux sont acculés à la ruine lorsqu’ils essaient de payer leur traitement», dit le Dr Ilbawi. «Nous devons faire davantage pour eux. L’OMS soutient les pays, aux côtés des partenaires du développement issus de différents secteurs, pour faire en sorte de diffuser plus largement les méthodes efficaces de prévention et de lutte anticancéreuses.»

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