25 Avril 2018

Sénégal: Santé publique - Quand les structures sanitaires privées pullulent dans la banlieue de Dakar

Dans la banlieue dakaroise, on assiste à une prolifération des structures médicales privées, que ce soit des dispensaires, cases de santé, cliniques ou même officines dans les maisons. Même si certains gérants clament qu'ils disposent d'une autorisation, on ne peut pas en dire de même pour la majorité. Du fait de la pauvreté et de la rareté des structures publiques dans certaines zones, les populations choisissent en premier le privé pour se soigner avec tous les risques que cela peut comporter.

Après presque une demi-heure de marche dans les rues étroites et sablonneuses de ce populeux quartier de la commune de Yeumbeul Sud et plusieurs détours, nous voilà devant la case de santé privée « La Source » située à Médina Yeumbeul 2. Du nom de l'Ong « La Source » qui a financé son installation, il y a plus de 10 ans, cette case de santé privée est à l'image des maisons. Petite bâtisse sur laquelle est posé un plafond en ardoise, la mention « La Source », inscrite au-dessus de la porte, différencie le local des maisonnettes.

Le décor modeste, voire précaire, n'a rien d'une case de santé digne de son nom. Des briques et de grosses pierres sont posées sur la fragile toiture pour la permettre de tenir. A l'intérieur, un rideau de fortune sépare une petite pièce en deux. Une partie sert de salle d'attente et l'autre espace,dédié au personnel médical, est composé d'une petite table et d'un lit d'hôpital faisant face à une autre petite salle de soins. C'est tout ce qu'il y a dans cette case de santé privée dans laquelle officie le quarantenaire Ndiogou Niang, agent de santé communautaire. Pourtant ce sont ces structures privées que l'essentiel des patients de la banlieue sollicite pour bénéficier d'une prise en charge médicale dès qu'ils ont des problèmes de santé.

M. Niang qui s'occupe de cette case de santé indique que ce qui explique le choix des patients peut être lié à la question de la pauvreté et du problème d'accès aux structures de santé publiques. Il révèle ainsi qu'ils offrent des soins accessibles, car le ticket de consultation dans leur structure est de 300 FCfa pour les adultes, 200 FCfa pour les enfants et même gratuit pour les personnes âgées. « Les populations ont parfois des problèmes pour payer les tickets de 200 à 300 FCfa par patient, et même si on leur prescrit une ordonnance de 2000 FCfa, on est obligé de leur donner le médicament et elles payent par tranche. C'est très difficile d'avoir aussi des médicaments », explique cet agent de santé communautaire qui travaille dans cette case avec une matrone et deux relais (des jeunes filles) qui font souvent du porte-à-porte pour le suivi. Pour lui, à part les 25.000 FCfa par mois servant pour le paiement du loyer, il n'y a pas beaucoup de revenus dans cette structure, contrairement à ce que pensent certains.

Rush pendant la saison des pluies

Pour mieux prendre en compte les préoccupations des populations, « La Source » travaille avec des Ong pour faire des consultations dans le cadre des stratégies avancées. Elle amène aussi des spécialistes (ophtalmologues, dentistes) sous la supervision de l'infirmier chef de poste de Yeumbeul Sud. Ce qui fait dire à M. Niang que, contrairement à d'autres structures privées qui n'ont pas d'autorisation, cette case de santé en a. « On fait partie des 4 cases de santé privées de la commune qui sont sous la supervision de l'infirmier chef de poste de Yeumbeul Sud. Chaque mois, on fait un rapport qu'on lui remet. Nous n'avons pas un problème d'autorisation malgré les difficultés dans lesquelles nous travaillons. Car j'ai même des problèmes à retourner chez moi avec un revenu de 5000 FCfa. Mais j'ai l'âme d'un bénévole », soutient l'agent de santé communautaire.

Par ailleurs, il fait savoir que pendant la saison des pluies, c'est le rush dans leur petite case privée qui est prise d'assaut par les populations. Ces dernières y trouvent leur intérêt parce qu'en plus d'être accessibles financièrement, ces structures sont dans leur environnement immédiat.

Pour Ndiogou Niang, au-delà des critiques des gens et de certaines structures publiques qui rêvent de les voir baisser pavillon, la santé est une question de confiance. Et « c'est cette confiance qu'il y a entre les populations et nous », martèle-t-il.

Au nom du service public de la santé qu'ils fournissent, M. Niang pense que les autorités devraient les soutenir vu que les populations de la banlieue n'ont pas souvent les moyens d'aller dans les structures publiques de l'Etat. Il indique que la seule fois qu'ils ont été appuyés, c'est par la mairie de Yeumbeul Sud avec une subvention de 500 000 FCfa. « On a besoin du soutien des Ong. Avec l'ancienne ministre de la Santé, on devait avoir des badges de reconnaissance et des motivations », confesse l'agent de santé communautaire.

Forte fréquentation

Les tarifs attractifs, la proximité et la familiarité parmi les causes

Selon une propriétaire d'une case de santé privée qui s'est exprimée sous le couvert de l'anonymat, les prix abordables, la proximité et la familiarité avec le personnel justifient, dans la majeure partie des cas, la forte fréquentation des structures privées dans la banlieue.

A quelques jets de pierre de la case de santé « La Source », on est sur la « rue des tuyaux » comme on l'appelle ici du fait de la grande conduite d'eau en ciment de la Sde qui longe cette voie entourée, à certains endroits, de maisons abandonnées et envahies par de hautes herbes à cause des inondations d'il y a plus de dix ans.

Sur cette rue, est logé le dispensaire privé « Entraide islamique » installé également dans un local du quartier Oumar Diop (Yeumbeul Sud). Celle qui a géré ce dispensaire privé pendant plusieurs années, préférant se prononcer sous le couvert de l'anonymat, indique que le local était loué à 27.000 FCfa. A son avis, les gens venaient s'y faire consulter parce que les prix sont abordables et ils n'ont pas à payer le transport, en plus de la familiarité qu'il y a entre eux et les soignants.

Cette dame, qui a acquis une vingtaine d'années d'expérience dans plusieurs structures sanitaires de la banlieue, nous confie qu'elle avait ouvert ce dispensaire privé pour faire plus dans le social, même si certaines autorités faisaient dans les menaces. « Les cases de santé publiques voulaient qu'on ferme parce que je faisais un meilleur travail dans l'accueil et même dans le traitement. Nos tickets sont aussi accessibles ; et s'il s'agit de nos voisins malades qui n'ont pas d'argent, on peut les soigner et ils payent comme ils peuvent. Certaines autorités proches de la mairie me menaçaient aussi », explique la dame qui nous a reçus dans son salon.

Le personnel médical était composé de jeunes diplômés qui n'avaient pas encore la chance d'avoir du travail. Elle assure que ces derniers avaient juste envie d'accumuler de l'expérience et venaient travailler presque gratuitement dans son dispensaire privé. Par rapport aux soins fournis, la dame jure qu'elle avait une autorisation des autorités médicales. Cependant, elle nous souffle que beaucoup de gens travaillent dans la clandestinité, sous le regard complice de certaines autorités. « Moi je ne me cache pas. J'ai une autorisation et je n'ai jamais reçu aucun soutien des autorités. Et ce, malgré le travail que je fais. Que toutes les structures privées sans autorisation soient fermées, moi je ne suis pas concernée », martèle la dame qui indique toutefois qu'on ne peut pas arrêter la mer avec ses bras. Car les gens de la banlieue font plus confiance aux structures privées que publiques, « souvent plus chères et éloignées des populations ».

Pour le moment, elle a suspendu les activités de sa « clinique », car elle a été contactée par la mairie de Yeumbeul Sud pour intégrer l'équipe du nouveau poste de santé Cheikh Sidaty Fall (du nom du défunt rappeur Pacotille) qui attend toujours de fonctionner.

La parole a...

«Pa Docteur», un agent du public propriétaire d'une clinique

A force d'être sollicité par ses voisins malades, « Pa Docteur », un agent du secteur public, a fini par aménager une petite clinique chez lui. Aujourd'hui, il dit avoir une « relation de confiance avec les patients ».

Dans le quartier de Fass Mbao, la rue « Tally Mame Diarra » est très animée en cette après-midi avec les mouvements des taxis-clandos, des vendeurs à la sauvette, des tabliers de café Touba, etc. A quelques jets de pierre de là, une petite clinique très bien connue du coin. Après quelques conciliabules, son propriétaire accepte de nous parler sous la condition de préserver son identité. Celui que nous appelons « Pa Docteur » (nom d'emprunt) tient une clinique privée dans son quartier, mais reconnait qu'il n'a pas d'autorisation. Actuellement, il est toujours patricien dans une structure médicale publique de la place. Cependant, il exerce ce métier chez lui dès sa descente. D'ailleurs, notre entretien a été entrecoupé, car il était sollicité de temps en temps par des patients, pour l'essentiel, des habitants du quartier.

« Pa Docteur » nous confie qu'il est dans le quartier depuis plus de 25 ans et c'était difficile pour lui de refuser d'aider des voisins malades. A force d'être sollicité, il a fini par aménager une petite clinique chez lui. C'est comme cela qu'il a eu la confiance des populations. «Il y a des gens que j'ai soignés une fois et, du coup, à chaque fois qu'ils ont un problème, ils me contactent et viennent chez moi. Des gens quittent les Parcelles assainies et d'autres quartiers de Dakar pour venir se soigner chez moi à Fass Mbao », souligne-t-il. Il poursuit aussi qu'avec la pauvreté qui sévit en banlieue, il vient beaucoup en aide aux populations démunies. « Des fois, les gens n'ont pas les moyens d'aller à l'hôpital ou même dans les postes de santé publics. Dans le public, il y a le problème des médicaments, de l'accueil, etc. J'ai cette relation de confiance avec les patients. Il y a des gens qui ne cherchent que de l'argent, mais moi, c'est plutôt faire mon travail dans le respect de l'éthique. C'est pourquoi mes patients me trouveront n'importe où », dit le spécialiste.

Par rapport à la régularisation, il indique qu'il est preneur mais est d'avis que ce sera très compliqué d'arrêter le phénomène, car c'est un problème de choix entre le privé et « le public qui n'est pas accessible ni attirant ». « Tant que les gens ne seront pas satisfaits du travail du public, le privé aura des patients. Même si on décide de fermer les cliniques qui n'ont pas d'autorisation, ce ne sera pas la bonne méthode, car les gens pourraient aller consulter les patients chez eux », indique notre interlocuteur.

Pour lui, c'est parce que le petit personnel médical n'est pas bien motivé et qu'il y a la demande dans la banlieue qu'il y a des activités connexes. Par rapport aux risques, il ajoute qu'ils sont les mêmes aussi bien dans le privé que dans le public. « Il s'agit juste d'avoir des garanties », soutient-il. « Malheureusement, on n'a pas ces garanties si on n'a pas d'autorisation, mais personne ne souhaite avoir un accident », laisse entendre la blouse blanche.

Confidences... prise en charge

Une erreur médicale à l'origine des angoisses de Fatou Dia

Après une perfusion dans une clinique privée de la banlieue de Dakar, Fatou Dia est confrontée à des bourdonnements d'oreilles. Malgré les médicaments prescrits, ses douleurs ne sont pas estompées. Maintenant, elle a perdu le sommeil. « Ce qui me fatigue et me rend beaucoup faible », confie-t-elle.

Si les structures privées sont très sollicitées en banlieue, il est difficile de dire qu'elles s'entourent de toutes les garanties médicales pour faire certains traitements. Fatou Dia, 32 ans, que nous avons rencontrée au quartier de Yeumbeul Afia 5, en est la preuve parfaite. Cette dernière, petite par la taille, teint clair, dit avoir les oreilles qui bourdonnent depuis plus de 2 mois. Cela, à la suite d'une hospitalisation dans une structure privée de la banlieue.

« Il y a plus de 2 mois, j'avais le paludisme et j'avais mal partout. Quand la maladie m'a très fatiguée, on m'a recommandée une clinique privée dans la zone. J'y suis allée, le responsable m'a fait une perfusion (2 bouteilles). Mais après, mes oreilles ont commencé à bourdonner d'une manière forte. Il m'a prescrit une ordonnance que j'ai achetée, mais un mois après, mes oreilles n'ont pas arrêté de bourdonner alors que ma tension était normale », raconte la jeune dame.

Conscient des problèmes, le propriétaire de la clinique a recommandé à Fatou Dia d'aller à l'hôpital de Pikine. « Ils ont dit que j'étais allergique aux médicaments que j'avais pris à la clinique lors de la perfusion. Après d'autres médicaments, le bourdonnement n'a pas arrêté et je ne dors plus la nuit ; ce qui me fatigue et me rend beaucoup faible », raconte-t-elle d'une voix tremblotante.

Le jour de notre rencontre, Fatou revenait d'un rendez-vous à l'hôpital de Pikine et nous a montré les ordonnances avec une recommandation d'une radio qu'elle devra faire pour qu'on puisse identifier son mal. En attendant son prochain rendez-vous, elle lance, inquiète, que ses oreilles continuent de bourdonner. Cependant, elle n'en veut pas à la clinique, car « ils ont soigné beaucoup de personnes sans problème. Peut-être que c'est la volonté divine avec mon cas », sérine-t-elle stoïque.

Rendez-vous avec... docteur Henriette Cécile Diop, chef de la division des etablissements prives au ministere de la santé

«(... ) On n'a pas le droit d'exercer à titre privé sans autorisation préalable de l'autorité... »

Selon le Dr Henriette Cécile Diop, chef de la Division des établissements privés au ministère de la Santé et de l'Action sociale, « tout exercice de la médecine à titre privé doit bénéficier d'un arrêté portant autorisation de ce service ». Des textes comme la loi 66/069 du 4 juillet 1966 relative à l'exercice de la médecine et à l'Ordre des médecins régissent cela. Toutefois, elle reconnait la demande existante en banlieue et rappelle que l'autorité n'est pas là uniquement pour faire la police. A son avis, les secteurs privé et public « sont complémentaires parce que le secteur public, à lui tout seul, ne peut pas couvrir les besoins en matière de santé ». Elle ne manque pas de demander aux structures en situation irrégulière de se rapprocher du ministère pour avoir une autorisation sous peine de sanctions.

Qu'est-ce que la réglementation prévoit pour l'ouverture d'une structure privée sanitaire au Sénégal ?

L'ouverture d'une structure sanitaire privée est soumise à une règlementation. Plusieurs textes juridiques encadrent cet exercice. Parmi ces derniers, nous pouvons citer la loi 66/069 du 4 juillet 1966 relative à l'exercice de la médecine et à l'Ordre des médecins ; l'Arrêté n° 5396 du 7 juillet 1994 fixant la composition et les modalités d'instruction des dossiers de création, de cession et de transfert de cabinets médicaux, dentaires et paramédicaux et des cliniques privées. L'ouverture d'une structure médicale privée est soumise à autorisation préalable délivrée par arrêté du ministre en charge de la Santé.

Différents types de structures peuvent faire l'objet d'une demande d'autorisation d'ouverture dans le secteur privé du cabinet paramédical (tenu par un personnel paramédical diplômé d'état) à l'hôpital privé en passant par le cabinet médical et la clinique mixte (tenu par un médecin). Une demande est adressée au ministre en charge de la Santé indiquant l'adresse et l'emplacement du cabinet accompagnée d'une copie certifiée conforme du diplôme, d'un extrait d'acte de naissance datant de moins de trois mois, d'un certificat de nationalité sénégalaise, d'un extrait de casier judiciaire datant de moins de trois mois, d'un acte attestant que l'intéressé n'est plus en activité dans la fonction publique.

Il y a aussi le certificat de salubrité délivré par le Service d'hygiène et, enfin, l'avis du médecin-chef du district du lieu d'implantation Que cela soit le privé ou le public, tous les deux secteurs sont sous la responsabilité d'un médecin-chef de district. C'est pourquoi le médecin-chef de district doit donner son aval parce que le secteur public, à lui tout seul, ne peut pas couvrir les besoins en matière de santé. Les deux secteurs sont complémentaires.

On a constaté qu'en banlieue certaines structures exercent sans autorisation des autorités. Qu'est-ce qui explique cela ?

Du point de vue réglementaire, on n'a pas le droit d'exercer à titre privé sans autorisation préalable de l'autorité de tutelle. Mais, nous ne sommes pas là pour faire la police ; nous sommes là pour augmenter l'offre de soins. N'importe où se trouve le Sénégalais, il doit avoir des soins de qualité ; on est là vraiment pour promouvoir l'accessibilité à des soins de qualité pour tous les citoyens. Ceux qui exercent sans autorisation, peut-être qu'ils ne connaissent pas la loi, mais nul n'est censé ignorer la loi.

Ils doivent venir auprès du ministère et déposer une demande pour avoir cet arrêté s'ils sont vraiment diplômés, parce que pour exercer la médecine à titre privé, il faut être Sénégalais ou ressortissant d'un pays de la Cedeao, mais il faudrait également être titulaire d'un diplôme d'Etat (Doctorat, voire diplôme d'infirmier d'Etat ou de sage-femme). Il faut voir aussi si ces personnes-là ont ces diplômes et ne sont pas également agents de l'Etat, parce qu'on ne peut pas exercer dans le public et en même temps être dans le privé, ni être agent des collectivités locales. Si toutes ces conditions sont réunies, ces personnes doivent se rapprocher du ministère de la Santé et de l'Action sociale pour être en règle. Par contre, si ce n'est pas le cas, ils sont en exercice illégal de la médecine et, par conséquent, passibles de peines.

On a constaté aussi que les populations de ces quartiers ont besoin de ces structures qu'elles choisissent en premier lieu. Qu'est-ce que l'Etat doit faire pour mieux encadrer et sécuriser cette pratique ?

Tout Sénégalais, là où il se trouve, doit avoir accès à des soins de qualité par un personnel formé. Avec l'organisation pyramidale du système de santé, tout est encadré. Le secteur public et le secteur privé sont sous la supervision technique du médecin-chef de district, lui-même encadré par le médecin-chef de la région. Il existe une parfaite collaboration entre ces deux secteurs et les politiques de santé sont appliquées dans le public comme dans le privé. Le seul problème est que les activités du secteur privé ne sont pas toujours capitalisées dans la collecte des données sanitaires et cela constitue un grand défi pour le ministère de la Santé et de l'Action sociale. Les populations peuvent bénéficier de soins accessibles dans les deux secteurs. Nous ne sommes pas là pour empêcher l'exercice de la médecine à titre privé, mais il faudrait que ces acteurs respectent toutes les conditions.

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