19 Juillet 2018

Burkina Faso: Résistances et chevauchements au ministère de la santé - Regard sur la thérapie de choc du Pr Méda

Depuis plusieurs mois, le ministère de la Santé est au centre de nombreuses polémiques touchant à la fois l'organisation et la gestion. C'est, en même temps, l'un des départements ministériels où les réformes sont légion. Est-ce la réticence aux changements, somme toute humaine, qui est à la base des bruits en fond sonore et de certaines batailles corporatives ? Voici l'analyse que nous vous proposons sur la question.

20 février 2017. Un léger remaniement intervient au Burkina Faso. Parmi les cinq nouvelles personnalités qui font leur entrée dans le gouvernement Thiéba II, il y a le professeur Nicolas Méda qui récupère désormais le portefeuille de la santé des mains du Dr Smaïla Ouédraogo, nouveau ministre en charge de la jeunesse. Ce n'est pas un inconnu du sérail puisque ce médecin épidémiologiste dirigeait jusqu'à présent le Centre Muraz de Bobo-Dioulasso, depuis 2013. C'est lui qui est choisi pour mener à terme les réformes déclinées dans le Plan national de développement économique et social (PNDES) en matière de santé, afin d'atteindre trois résultats principaux présentés ainsi :

- l'accès à des services de santé de qualité est garanti à tous ;

- le processus d'accélération de la transition démographique pour déclencher le dividende démographique est réellement mis en mouvement ;

- l'état nutritionnel de la population, en particulier des femmes et des enfants, est amélioré.

Justement, quel lien le Pr Méda a-t-il gardé avec la structure qu'il a dirigée pendant 4 ans, de 2013 à 2017 ? Officiellement, dès sa nomination comme ministre, son contrat au Centre Muraz a été suspendu. En atteste son certificat de cessation de paiement en date du 31 mars 2017 et la délibération du Conseil d'administration portant suspension du contrat du directeur général pour compter du 20 février 2017, en sa séance du 28 décembre 2017 (Délibération no 2017-012/MS/SG/CM/CA).

C'est donc libre de tout engagement que le Pr Nicolas Méda, appelé au chevet du système de santé burkinabè, a commencé à délivrer ses ordonnances.

Une thérapie trop chère pour le Burkina ?

Le Pr Nicolas Méda a-t-il prescrit au gouvernement burkinabè une ordonnance salée pour mettre en œuvre les réformes au ministère de la Santé ? Pour avoir le cœur net, nous nous sommes plongé dans l'organigramme proposé par le médecin épidémiologiste, pour en déterminer les implications. Globalement, il faut retenir qu'il a divisé le ministère de la Santé en deux grandes familles de métiers, chacune supportée par des opérateurs techniques spécialisés (INSP, ANSSEAT, AGSP, INESS, etc.).

Ceux qui sont chargés d'empêcher les Burkinabè de tomber malades opèrent dans une direction générale de la santé publique et ceux qui sont chargés de soigner les Burkinabè qui, malgré tout et au quotidien, tombent malades, opèrent dans une direction générale de l'offre de soins.

Pour organiser tout cela, il a regroupé les premiers dans une pyramide sanitaire administrative qui va des directions centrales, aux directions régionales et provinciales pour s'élargir à la base aux bureaux de coordination des districts sanitaires. Ceux-là sont responsables de déployer les grands programmes de santé dans le pays, axés sur la promotion de la santé et la prévention des maladies. La deuxième famille des métiers a été regroupée dans la filière des soins, axée sur l'approche centrée sur le patient.

Cette filière va des instituts spécialisés (cancérologie, neurochirurgie, médecine physique, néphrologie, cardiologie, gériatrie, etc.) aux hôpitaux nationaux, en passant par les hôpitaux régionaux et de district qui s'élargissent à la base par les Centres médicaux (CM) et les Centres de santé et de promotion sociale (CSPS).

L'une des innovations importantes a été la création des secrétariats techniques, pour permettre au premier responsable du département d'avoir un regard quotidien sur les objectifs à atteindre et d'autres questions non moins importantes. Il s'agit des secrétariats techniques dédiés à :

- la couverture sanitaire universelle ;

- l'accélération de la transition démographique ;

- l'amélioration de la nutrition des mères et des enfants ;

- la lutte contre les maladies inscrites à l'élimination d'ici à 2030 par les Objectifs de développement durable (ODD) ;

- la coopération pour le développement sanitaire.

L'opérationnalisation du nouvel organigramme a pris des mois : les directeurs généraux nommés ont été installés en novembre 2017. Et les difficultés n'ont pas manqué. «Les chevauchements entre structures étaient courants au début et des frustrations naissaient du fait de la redistribution des tâches. Et qui dit tâches, dit avantages divers ».

Selon des documents que nous avons pu consulter sur cette question, de nombreuses réunions présidées par le ministre Méda, ont permis de minimiser les inquiétudes et d'apaiser le climat. Pour quelque temps ? On peut se poser la question. En effet, des inquiétudes récurrentes faisaient jour, tendant notamment à critiquer l'inefficacité et le coût exorbitant de cet organigramme pourtant approuvé par le Conseil des ministres.

Sur ce point, il ressort que le coût marginal de mise en œuvre de l'organigramme avait été chiffré à un milliard huit cent trente- cinq millions de F CFA (1 835 000 000 F CFA), et correspondait à environ 0,85% du budget alloué au ministère de la Santé. Ces données étaient clairement affichées dans le rapport soumis en Conseil des ministres pour l'examen et l'adoption de l'organigramme.

Ce surplus occasionné par l'organigramme avait comme objectif stratégique d'amplifier les programmes de prévention et de lutte contre les maladies afin d'ajouter 5 ans à l'espérance de vie des Burkinabè d'ici à dix ans. Il faut souligner aussi que la réorganisation devrait tenir compte du budget-programme. Pour ce faire, toutes les directions se sont vues rattachées aux trois programmes que sont :

- le programme national de santé publique ;

- le programme national d'offre de soins ;

- et le programme national de gouvernance du système de santé qui pilote et soutient l'ensemble du secteur.

Les réformes opérées ont-elles modifié le pouvoir des acteurs ? Il faut croire que oui. Les résistances observées par moments, peuvent en partie l'expliquer.

La solution « boîteuse » de la DCARP

Cependant, une catégorie de professionnels avait clairement exprimé son opposition au nouvel organigramme. Il s'agit des pharmaciens qui, au début, ont décrié la suppression de la Direction générale de la pharmacie, du médicament et des laboratoires (DGPML).

En lieu et place de cette direction générale, une agence nationale de régulation pharmaceutique devrait être créée pour s'occuper des aspects de règlementation, de qualité et de sécurité. Une autre direction technique devrait prendre en charge la politique pharmaceutique et la sécurisation des approvisionnements.

En clair, les pharmaciens avaient peur d'être engloutis dans une direction générale de l'offre des soins et l'avaient exprimé clairement dans leur mouvement d'humeur organisé le 6 novembre 2017. La Direction générale de l'accès aux produits de santé (DGAP) a été introduite pour reconnaître l'apport singulier du métier de pharmacien à l'offre de soins.

Si les discussions avec le ministère de la Santé ont permis de lever les équivoques et de les associer à l'opérationnalisation du nouvel organigramme, les difficultés, pour autant, n'ont pas été minimisées.

En effet, comment continuer à gérer les aspects règlementaires de l'ex-DGPML telles que l'inspection pharmaceutique, le centre national de vigilance des produits de santé, le suivi des importations et de la qualité, l'octroi des licences ? En clair, quelles dispositions prendre pour éviter la rupture des médicaments au Burkina ?

Le ministère de la Santé a opté, en attendant la création de l'agence nationale de régulation pharmaceutique, de créer la direction chargée de la continuité des activités règlementaires pharmaceutiques (DCARP), par une note signée de la secrétaire générale. La formule était-elle bonne sur le plan administratif ? A l'analyse, on peut considérer qu'elle était plutôt « boîteuse » parce qu'elle a donné lieu à des interprétations douteuses tendant à considérer la structure provisoire comme fantôme et dénuée de toute légitimité.

A la décharge du ministère de la Santé, il faut reconnaître que la lenteur administrative et les grèves perlées au ministère en charge des finances (le seul département habilité à créer les agences de l'Etat), ont largement contribué à retarder la création de l'agence. Aux dernières nouvelles, le dossier fin prêt était parvenu au secrétariat général du gouvernement et devrait être examiné enfin au Conseil des ministres après plus de 7 mois de procédure.

Un autre opérateur technique spécialisé, l'Institut national de santé publique (INSP) qui est le regroupement de différents centres de recherche du ministère de la Santé, a connu la même galère au ministère en charge des finances avant d'être créé en juin 2018, après 18 mois de « végétation ».

Cela a eu comme conséquence de prolonger les intérims des dirigeants actuels du Centre Muraz qui attendaient jour après jour la création de l'INSP.

Où sont passés les 50 millions de F CFA de la CAMEG ?

C'était jadis la vache à lait des ministres de la Santé. Selon des anciens cadres du ministère de la Santé, la CAMEG a même financé des meetings politiques dans les régions d'origine de ministres.

Le cas le plus souvent cité est celui d'Alain Yoda.Carburant, frais de mission à l'extérieur, les appuis de la centrale d'achat des médicaments burkinabè étaient multiformes.

Pour éviter d'être soumis à des sollicitations fréquentes, la CAMEG décide, à un moment donné, sur recommandation de l'ASCE, de voter annuellement un budget de 50 millions de F CFA pour soutenir les activités du cabinet du ministère de la Santé.

Quand le Pr Nicolas Méda est nommé ministre, il adopte une autre stratégie : reverser cet appui dans un compte au Trésor avec pour objectif de satisfaire toutes les sollicitations adressées au département. Nous avons pu nous procurer un relevé des dépenses effectuées sur ce compte.

On peut y voir les activités soutenues par le ministère de la Santé tout au long de l'année 2017 telles que les journées portes ouvertes du CHR de Koudougou, la caravane de sensibilisation contre les hépatites, les congrès de sociétés scientifiques comme celui des pharmaciens, etc.

Il y avait, certes, une recommandation de l'ASCE adressée à la CAMEG sur l'arrêt de cet appui au ministère de la Santé, au regard du fait que l'utilisation de ces fonds ne respectait pas les normes de transparence.

En 2017, ces fonds ont permis de soutenir des activités sociales et scientifiques tout en respectant les procédures de la comptabilité publique. Faut-il donc blâmer un ministère dont l'objectif est de prévenir les maladies, qui soutient des activités de sensibilisation et qui peut montrer patte blanche dans l'utilisation de ces fonds?

D'ailleurs, en nous rapprochant des services compétents, nous avons eu la preuve que cet appui de la CAMEG a été supprimé en 2018, encore sur recommandation de l'ASCE.

Au total, l'organigramme du ministère de la Santé semble avoir blanchi sous le harnais et ne rencontre presque plus de blocages ; en témoigne la réunion de cabinet tenue le 28 juin dernier, au cours de laquelle une commission a été mise en place pour régler les derniers cas de chevauchements entre directions. Le cap doit être mis sur les résultats, pour augmenter l'espérance de vie des populations.

Burkina Faso

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