5 Décembre 2018

Congo-Brazzaville: Propos sur l'actuel Centre hospitalier universitaire de Brazzaville (CHUB)

Les invectives persistantes sur le CHUB surnommé «CHUtue» depuis quelques années, à tort sans doute, ainsi que la récente et désormais historique grève de cet établissement m'interpellent à plus d'un titre, avant tout parce que j'ai été l'initiateur et le coorganisateur de cette institution.

En outre, j'ai été, de 1974 à 2006, année de mon départ à la retraite, chef des services médicaux puis du Service de cardiologie et de médecine interne de cet hôpital général devenu CHU. Enfin, nommé ministre de la Santé publique et des affaires sociales en 1984, j'étais censé gérer le dossier en question, mais j'ai quitté ce poste en 1986 et perdais ipso facto la responsabilité de ce dossier. Rappelons enfin que le CHU dont les travaux ont été achevés en 1987, a été inauguré en 1988. Au regard de ce qui précède, je peux me prévaloir d'un attachement particulier à cet établissement. En cela, mon propos tentera, dans la mesure du possible, de clarifier le concept et les évolutions du CHUB et d'esquisser les facteurs convergents qui ont conduit au déclin persistant de cette prestigieuse institution. Je me permettrai ensuite de faire quelques suggestions sur ce dossier. D'ores et déjà, je rassure les différents acteurs concernés que nous sommes tous, à des degrés divers, responsables de la décrépitude du CHU et que, par conséquent, le présent propos ne constitue qu'une invite à une réflexion collective.

Quels repères historiques ?

L'idée princeps d'un CHU à Brazzaville nous a été inspirée en 1972, par les exigences de mon dossier d'agrégation de cardiologie, à Paris. En effet, certains membres du jury du concours requéraient les preuves de l'existence actuelle ou dans un proche avenir d'un CHU au Congo, cadre habilité, disaient-ils, à accueillir et à utiliser opportunément les agrégés de médecine. Leurs réclamations confirmaient les préoccupations déjà émises par mon propre patron, le Pr Jean Di Mattéo, lors d'un de nos entretiens. Suite à ma demande urgente, le gouvernement congolais confirma par une lettre officielle que ma formation en cours entrait bien dans le cadre de l'institution prochaine d'un CHU à Brazzaville.

Ce document permit l'agrément de mon dossier administratif de candidature. Rentré à Brazzaville et dès mon insertion à la fonction publique, je me mis par conséquent, après confirmation de la volonté de l'Etat à préparer le projet de CHU. Il me faudra pour cela aller aux sources de la naissance d'une telle institution. Aussi exploitai-je à fond l'ordonnance n° 59-1376 du 30 décembre 1958 du gouvernement français, dite ordonnance Debré, qui esquissait le profil d'un CHU en ces termes : « Dans les villes sièges des facultés de médecine (... ), les facultés ou écoles et les centres hospitaliers organiseront conjointement l'ensemble de leurs services en centres de soins, d'enseignements et de recherche.

Ces centres prendront le nom de Centre hospitaliers universitaires ». Pour l'histoire, j'ajoute que cette ordonnance était préparée par un comité interministériel présidé par le célèbre pédiatre français, le Pr Robert Debré, alors directeur général de la Santé publique, M. Félix Houphouët-Boigny étant ministre d'Etat, ministre de la Santé publique du général Charles de Gaulle. Selon ce texte, les enseignants de rang A (entendez les professeurs) étaient bi-appartenants et devaient exercer à plein temps l'intégralité de leurs activités de soins, d'enseignements et de recherche. Les universités et les hôpitaux concernés assuraient respectivement le paiement de leurs salaires et de leurs émoluments. Le ministre de l'Enseignement supérieur et celui de la Santé publique en exerçaient conjointement la tutelle.

Le CHUB comporte, à un certain degré, ces éléments, structurels et fonctionnels. Mais, il en fallait plus pour asseoir sa technicité, ses compétences et sa compétitivité. Nous esquissons ci-dessous les points faibles de ce projet et proposons les objectifs et les stratégies qui auraient pu viabiliser le projet.

Quels points faibles pour l'actuel CHU ?

a). Le CHU engageant fondamentalement deux ministères, celui de l'Enseignement supérieur et celui de la Santé publique, son directeur général et les membres du comité de direction devaient être nommés d'accord partie par les deux ministres concernés, ce qui n'a pas toujours été le cas. Surtout, les statuts de l'institution n'accordent pas une importance suffisante aux services cliniques qui sont censés en être les moteurs. A ce sujet, nous attirons l'attention sur l'importance de la convention du 17 juillet 1989 entre l'Université Marien-Ngouabi et le CHUB. Elle stipule, en son article 10, que « le personnel hospitalo-universitaire consacrera obligatoirement à ses fonctions hospitalières, à l'enseignement et à la recherche, la totalité de son activité professionnelle, sauf dérogation conjointe des ministres chargés de l'Enseignement supérieur et de la Santé publique ».

Les dispositions de ce texte ne sont que très partiellement appliquées et ne font l'objet d'aucun suivi, notamment dans la gestion des personnels bi-appartenants et des équipements censés être achetés et gérés par les deux ministères concernés. Pourtant le décret n° 88/622 du 30 juillet 1988 portant organisation et fonctionnement du CHUB inclut bien dans le comité de direction, avec voix délibérative, le recteur de l'Université Marien-Ngouabi, le directeur de l'Institut supérieur des sciences de la santé (actuellement Faculté de médecine et des sciences de la santé) et le président de la Commission médico-technique (CMT) du CHU. L'article 28 de ce décret définit clairement les attributions de la CMT. En revanche, on n'y trouve aucun article ou alinéa portant organisation et fonctionnement des services cliniques et biocliniques, ce qui est fort dommageable car aucun budget propre et effectif n'est attribué à ces services comme cela devrait l'être.

b). Si la hiérarchie des personnels bi-appartenants est bien définie dans le décret n° 90-227 du 10 mai 1990, celle des mono-appartenants est loin de l'être. On y trouve, en effet, à l'article 2 des professeurs, lesquels sont tenus d'être bi-appartenants. Les articles 10 et 17 mentionnent dans le corps des mono-appartenants, des assistants « ayant accédé à ce grade par voie du concours d'internat ». Or ce concours n'a jamais existé ! A titre de rappel, nos efforts pour créer un internat hospitalier sur concours, au même titre qu'à Dakar et Abidjan, ont rencontré l'hostilité de certains chefs de service du CHUB dont l'obscurantisme étonne. Le projet de texte, pourtant bien ficelé depuis les années 1990, dort dans les tiroirs jusqu'à ce jour.

c).Nonobstant les lacunes observées dans l'application des textes du CHU, l'institution a assez bien fonctionné durant ses premières années. Mais on notait déjà un certain manque de suivi des textes et une confusion des rôles dommageables pour sa vitalité et sa compétitivité. Le comportement des dirigeants de celle-ci, à tous les niveaux, donnait à croire, au fil des années, que beaucoup d'acteurs ne savaient pas ce que c'est qu'un CHU. Je ne suis pas fondé à m'immiscer dans la gestion financière et comptable de cet établissement. Par contre mon propos insistera sur le fonctionnement des services cliniques et biocliniques et sur leurs unités spécialisées qui font la gloire des CHU. En abordant ce volet, il me paraît tout à fait honnête de féliciter ceux des chefs de service qui font le maximum pour répondre aux exigences de leurs responsabilités. J'ai néanmoins le devoir de rappeler à nouveau le principe directeur des CHU : les professeurs titulaires, les agrégés, les assistants bi-appartenants, ont l'obligation d'y exercer à plein temps l'intégralité de leurs activités de soins, de recherche et d'enseignement. Le chef de service, omniprésent, confirme les diagnostics et les soins, oriente la recherche à travers les séminaires et les congrès, programme et valide les formations dans le cadre des unités spécialisées de son service. Il veille à la compétence de son service en suscitant la création d'unités spécialisées, telles que la réanimation, l'hémodialyse, la cardiologie interventionnelle, la neurologie interventionnelle, la radiologie interventionnelle, etc., et, bien sûr, les explorations et la chirurgie de pointe.

d). Afin de rendre les services compétitifs, la CMT devrait jouer pleinement son rôle, notamment dans la proposition d'équipements hospitaliers appropriés à chaque service. Il est, en effet, insensé de confier exclusivement à un service extérieur dit « technique » l'approvisionnement en équipements lourds, non validés par le Collège des chefs de service. Puisque l'article 28 du décret portant organisation et fonctionnement du CHU fait une large part aux attributions de la CMT, pourquoi cet organe ne marche-t-il pas ? La CMT n'est pas un machin à la disposition du directeur général. Son président est élu pour un mandat donné, dans un contexte démocratique à respecter scrupuleusement. Il peut être mis fin à ce mandat si le titulaire est jugé inapte par ses électeurs que sont ses collègues chefs de service.

e). Il convient d'insister sur un service-clé du CHU, celui de l'accueil et de la réanimation. Ce service, par son manque d'organisation et par son mauvais fonctionnement, contribue beaucoup à nuire à la notoriété du CHU. L'affluence des patients et de leurs parents à son niveau paralyse toute activité médicale éclairée et efficace. Je pense personnellement qu'aucun chef de service ne peut exercer valablement ses fonctions dans une telle inorganisation. Cet ensemble est un mammouth à dégraisser et à dépecer comme je le dis plus loin.

f). Le personnel médical et paramédical, qu'il s'agisse des médecins, des biologistes, des surveillants, des infirmières ou des sages-femmes est assujetti à une formation continue. Celle-ci doit être en adéquation avec les compétences des services concernés et se concrétiser par l'organisation, au sein de l'institution, des congrès, des journées scientifiques et des séminaires. Précisons à cette occasion que, pour ce qui est des ressources humaines, le parachutage au CHU de certains agents de toutes catégories pour des raisons inavouées, est extrêmement délétère pour les compétences des services. On devrait comprendre, selon nous, que dans de telles circonstances, l'agrément des chefs de service concernés soit incontournable.

g). Dans les conditions d'exercice évoquées ci-dessus, on peut trouver les raisons de certains mécontentements du personnel et les causes de l'insuccès persistant du CHUB. Cependant, cette situation n'est pas irrévocable. Avec la volonté du gouvernement, le CHUB peut être remis sur pied et renforcé dans son fonctionnement.

h). Toutefois, comme je l'ai toujours dit, le CHUB n'est qu'au 2e étage de sa structuration et de sa fonctionnalité, du reste précaires. Il lui faudrait un 3e étage qui comporte sa compétitivité sur le plan régional et international et son aptitude à accomplir excellemment ses missions.

Quels objectifs pertinents pour un CHU performant ?

J'ai déploré plus haut la pléthore de patients et de parents accompagnateurs. Le dégraissage du mammouth qu'est le CHU apparaît donc comme un préalable. En effet, l'engorgement des services de cet établissement diminue considérablement l'efficacité des personnels soignants. Il faut pouvoir drainer des patients vers d'autres centres sanitaires, y compris les dispensaires. Pour cela, il faut, dans un premier temps, renforcer les capacités d'accueil et la compétence des hôpitaux d'arrondissements et des dispensaires de Brazzaville et de Pointe-Noire. C'est ici que le ministre de la Santé publique doit s'impliquer hardiment. On peut lui suggérer de renforcer davantage le redéploiement des Soins de santé primaires (SSP), stratégie mondiale toujours en vigueur à notre connaissance mais que le Congo ne semble pas avoir maintenu durablement dans sa forme recommandée par l'OMS.

Fondamentalement, le gouvernement, grâce au CHU rénové, devra viser l'objectif de zéro évacuation sanitaire à l'étranger dans les quatre ou cinq ans à venir. Le ciblage de cet objectif est composite, comme on peut s'en douter. En prenant comme exemple le concept de CHUB à « trois étages », on peut tenter d'édifier les promoteurs sur les stratégies à adopter à ce sujet. Le 1er étage du CHU est constitué de la conjonction des compétences qui assurent les premiers actes nécessaires à la stabilisation de l'état de santé des patients. Les internes, recrutés sur concours, les cadres infirmiers et les personnels soignants mis à niveau à cet effet, participent de cette stratégie sous l'égide du chef de service.

Le 2ème étage est celui de la compétence spécialisée. A ce niveau, les médecins pratiquent les actes cliniques courants de leurs spécialités, notamment les soins inhérents aux diverses affections concernées et les explorations. Enfin, le 3e étage, toujours inexistant selon moi, est celui de la prestation des actes pointus de spécialité. On peut citer à ce niveau la réanimation (pas au sens utilisé abusivement actuellement), la chirurgie des spécialités telles que la cardiologie, la neurologie, la néphrologie, l'ophtalmologie, l'oto-rhino-laryngologie, la pneumologie, la pédiatrie, la traumatologie ainsi que la dialyse rénale. Sont également de la compétence de cet étage les actes interventionnels qui prennent une place de plus en plus importante, notamment en cardiologie, en neurologie, en radiologie, etc., domaines dans lesquels ils supplantent parfois la chirurgie classique.

L'atteinte de l'objectif « Zéro évacuation à l'étranger » requiert l'existence des compétences médicales et techniques reconnues, l'appropriation des équipements adaptés au choix desquels participent les utilisateurs et, enfin, un environnement technique et technologique propice à la réanimation (locaux aux normes internationales, systèmes de monitoring, chaîne ininterrompue d'oxygène, électricité stable, drogues, solutés et sang sans rupture de stocks, etc.). Sa faisabilité doit garantir un taux de décès le plus bas possible et la sortie des patients avec peu de séquelles graves après rééducation.

L'objectif du plus bref délai d'intervention médicale a une importance capitale, notamment dans le cas des arrêts circulatoires et des accidents vasculaires cérébraux (AVC). En effet, plus le délai de prise en charge des patients sera court, plus grande sera la chance de les sauver ou de leur éviter des séquelles dommageables. C'est pourquoi la mise en place d'un service public d'aide médicale d'urgence (Samu) sera la solution la plus appropriée. Chacun comprend ici la nécessité d'une coordination soutenue des activités des prestataires des hôpitaux et des cliniques de Brazzaville et de Pointe-Noire, d'un bon fonctionnement de la communication et de l'irrémédiable appropriation des ambulances médicalisées.

Le principe d'un service permanent fonctionnant à plein temps 24h/24 doit être renforcé et élargi. Il faut insister sur la nécessité de renforcer les équipes médicales qui y concourent et de les rendre compétitives. Les superviseurs doivent en être les chefs de service ou leurs agrégés. Il convient ici, d'insister sur le rôle primordial que jouent les cadres infirmiers, surveillants des services. Ces personnels seront recrutés comme cadres infirmiers sur concours ou sur titre, sur procès verbal de la CMT.

Le CHU doit viser à diminuer significativement le taux de mortalité hospitalière. Personnellement, j'ignore son niveau actuel mais c'est bien lui qui explique que l'Hôpital soit affublé, à tort nous pensons, du sobriquet de « CHUtue ». Je suis convaincu que, grâce aux mesures préconisées, ici, on peut diminuer significativement ce taux de mortalité.

Le CHU, conjointement avec la Faculté de médecine, doit viser à maintenir un haut niveau de formation et de recyclage de son personnel médical et paramédical, particulièrement le personnel bi-appartenant. Rien n'est plus nuisible à la compétence des personnels d'un CHU que la routine, l'absence de système de mise à niveau et le manque d'un encadrement compétent et soutenu.

Le renforcement de la recherche médicale doit se faire conjointement dans les laboratoires de la Faculté de médecine et dans ceux du CHU. La recherche scientifique est absolument indispensable et doit, de ce fait, se départir de la routine. Pratiquer des examens biologiques devenus courants sous d'autres cieux ne saurait relever de la recherche. Celle-ci est source de progrès et il faut bien convenir que la pathologie sous les tropiques a ses spécificités qu'il faut continuer à décrypter pour contribuer aux avancées en santé publique.

Quelles stratégies pour de tels objectifs ?

Pour lutter contre l'engorgement et donc l'inefficacité des services des urgences, il faut créer d'autres CHU à partir des hôpitaux d'arrondissement, en veillant à tirer les leçons découlant de la décrépitude de l'actuel établissement. Cette stratégie relève de la compétence du gouvernement, notamment des ministres concernés. Qui a émis une contestation quelconque lorsque, par souci d'équité mais aussi d'efficacité, nous avons pris la décision de faire valider les stages de fin d'études de médecine par l'Hôpital Adolphe-Sicé qui n'est pourtant pas un CHU ? Par conséquent, pour nous en tenir à Brazzaville, il est opportun d'y créer une Régie autonome des hôpitaux faisant partie des CHU. L'assistance publique des hôpitaux de Brazzaville comprendrait l'actuel CHU réhabilité et les hôpitaux transformés et adaptés de Bacongo, Makélékélé, Blanche Gomes, Mfilou, Ouenzé et Talangaï. Il s'agirait là d'un processus étalé sur plusieurs années. Une telle procédure ne pourrait être viable que si le gouvernement en accepte le coût et en confie la faisabilité, puis, plus tard, la cogestion à un Collège de professeurs du CHU scrupuleusement sélectionnés par la CMT du CHU-Mère.

Pour atteindre l'objectif de zéro évacuation sanitaire d'ici à cinq ans, il faut créer ou renforcer les compétences que j'ai appelées de 3e étage. Il faut également mettre le prix qu'il faut. En raison du coût élevé des soins pour les patients, une contribution substantielle de l'Etat serait indispensable. Quoi qu'il en soit, le rôle des médecins est ici déterminant. C'est pourquoi il faut penser à réécrire certains articles du statut des bi-appartenants et à instituer un internat sur concours.

La réduction à son minimum du délai symptôme initial-hospitalisation impose la mise en place d'un Samu. Il n'y a pas de miracle à chercher. Il y a des urgences qui exigent moins d'une à deux heures, parfois moins, pour sauver la vie d'un patient en détresse. Il faut inciter les journalistes à se rapprocher des médecins responsables pour traiter de tels sujets dans des émissions télévisées, organisées dans un cadre ouvert mais respectueux.

Nous croyons sincèrement qu'on peut faire travailler les hôpitaux selon le rythme de 3x8 heures. Certains esprits malins vont s'écrier « mais nous le faisons déjà ! ». Je vous invite à ne pas les croire, à moins d'une enquête auprès de la population. Je n'aborderai pas ici en profondeur le délicat problème des grèves totales des personnels de santé. Tout en comprenant ceux qui en arrivent là, je crois pouvoir dire que je n'ai jamais osé faire une grève dans ma vie. Pire ou mieux, j'ai épargné des grèves à l'Insssa devenu Faculté de médecine. Quand la pression syndicale devenait trop forte à l'Université, je faisais reporter les enseignements et les examens au CHU.

La diminution du taux de mortalité hospitalière requiert la mise en place des stratégies susmentionnées qui, bien sûr, sont loin d'être exhaustives. Le Congo, avec une espérance de vie de ses habitants inférieure à 55 ans et une mortalité élevée des enfants de moins de 5 ans, a le devoir de sauver son avenir en garantissant la croissance des couches fragiles de sa population.

La formation continue et la recherche médicale ainsi que leurs systèmes d'évaluation, sous-tendent la compétence et la compétitivité des CHU. S'il apparaissait qu'au niveau national il n'existe pas d'organes veillant de façon satisfaisante à ces stratégies prioritaires, il faudrait revoir les textes. Quant à notre arrimage au système du Cames, il est désormais irréversible. Encore que, pensons-nous, en visant l'objectif de « Zéro évacuation sanitaire à l'étranger », nous devrions souhaiter que le Cames mette autant d'accent sur l'évaluation des compétences techniques et technologiques que sur les sempiternelles épreuves de titres et travaux et de la leçon.

Conclusion

Voilà ce que m'inspire la vitalité d'un CHU au quadruple plan de la compétence, de la compétitivité, de l'accessibilité aux soins et de la fonction sociale. Sur la base des suggestions esquissées ici et qui seraient à compléter, nous pensons qu'on peut amorcer un travail plus approfondi de réflexion et opérer des réalisations de pointe propices au développement socio-sanitaire du Congo. La volonté politique et l'action déterminante du gouvernement et, en dernier ressort, du chef de l'Etat, sont incontournables pour de telles avancées.

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