Afrique: Trop d'inclusion a-t-elle tué le débat contradictoire et une réflexion innovante ?

analyse

Le Fonds mondial a débuté il y a quelques mois un processus participatif d'élaboration de la nouvelle stratégie qui prendra la suite de celle actuellement mise en œuvre pour la période 2017-2022. C'est un évènement important, et ce pour plusieurs raisons :

D'une part parce que la pandémie de Covid-19 a montré la vulnérabilité du monde face à de nouvelles menaces épidémiques, et les interconnexions qu'elles soient financières, productives ou sanitaires entre les pays les plus riches et les plus pauvres, dont la résilience des systèmes de santé est mise à rude épreuve ;

Ensuite parce que la Revue Stratégique 2020 a mis en lumière de nombreuses insuffisances qui annoncent un échec dans l'atteinte des cibles et requièrent des changements majeurs dans la stratégie et son opérationnalisation ;

Enfin, parce que la prochaine stratégie est celle qui nous conduira aux portes de l'année 2030, date butoir à laquelle la communauté internationale s'est fixé l'objectif d'éliminer les 3 pandémies. Pour nous conduire sur cette route difficile, la prochaine stratégie devra par conséquent se fixer des objectifs ambitieux, et proposer des interventions à fort impact.

Dans sa volonté de mettre le partenariat au centre de la réflexion stratégique, le Fonds mondial offre depuis le mois de mai des espaces de dialogue et d'expression, tentant par là-même de conjurer les effets de la Covis-19 qui ont balayé les projets de rencontres et de forum présentiels. Au terme des consultations en ligne, près de 250 personnes semblent avoir participé au processus, la majorité issue de la société civile. On observe que les représentants du secteur public sont peu nombreux, et que la participation des instances de coordination nationale semble avoir été discrète, puisqu'ils ne représentent que 9% des répondants ; posant par là-même la question de l'appropriation de ce processus par les acteurs du Fonds mondial. 84% des personnes consultées confirment l'idée que la prochaine stratégie devrait poursuivre les quatre objectifs stratégiques actuels, tout en insistant sur les mesures d'amélioration sur chaque pilier :

Maximiser l'impact de sur la lutte contre le VIH, la TB et le paludisme par un recentrage plus clair sur les populations clés et vulnérables, et des activités menées par les communautés elles-mêmes ; la prise en compte des coinfections et des comorbidités est également citée comme une priorité; Enfin, la meilleure prise en compte des déterminants sociaux-culturels de la santé et la question de l'équité, notamment dans le genre, est évoquée comme un facteur clé pour mieux cibler les populations les plus vulnérables et garantir une meilleure adaptation des interventions ;

Une contribution plus claire du Fonds mondial à la défense des droits humains et l'élimination des obstacles structurels ;

Une clarification du périmètre et des activités prioritaires pour le Fonds mondial en matière de renforcement des systèmes, et une adaptation aux menaces en matière de sécurité sanitaire mondiale.

Concernant le « comment » le Fonds mondial devrait agir, l'accent est porté sur le partenariat et la coordination en particulier avec les partenaires techniques et financiers. Ce partenariat avec les pays récipiendaires est également recommandé, en particulier pour la mobilisation des ressources nationales. Enfin, la question de l'assouplissement des mesures de contrôle, et plus généralement de l'appétence pour le risque est également souhaitée.

Le 6 février, le Fonds mondial a lancé le Forum du partenariat destiné à consulter les partenaires du Fonds mondial. Ces derniers ont résumé leur positionnement dans des documents disponibles qu'en anglais et trop peu diffusés.

La lecture de ces papiers de positionnement questionne sur la volonté réelle du Fonds mondial d'ouvrir un débat transparent, intellectuellement exigeant, et de traiter les questions épineuses plutôt que les consensus.

Un positionnement globalement très consensuel (trop consensuel ?)

Alors que les enjeux sont clivants et que des choix cruciaux doivent être effectués pour orienter les financements vers les interventions porteuses d'impact durable, les discussions durant ce processus, ainsi que les papiers de positionnement produits sont très similaires d'une délégation à l'autre, et globalement consensuels. Aucune position tranchée, aucune proposition « disruptive » pour ouvrir le débat et traiter les « sujets qui fâchent » et qui tracent des lignes de fracture entre les différentes délégations : l'ouverture à d'autres champs de la santé (par exemple la santé maternelle et infantile, la nutrition, les hépatites, la santé primaire en général), et à d'autres modalités d'action (la médecine traditionnelle, premier recours de la population en cas de maladie dans la plupart des pays en développement, ... ), le rôle du Fonds mondial, institution financière, dans la lutte contre les obstacles légaux qui continuent de criminaliser les groupes clés, ou encore l'adaptation des mesures de mise en œuvre en particulier dans des contextes fragiles, instables, ou autoritaires. Tout ce qui est souhaité est en réalité déjà inclus dans l'actuelle stratégie : la prise en compte des populations clés, l'inclusion des communautés, le renforcement des systèmes de santé, une meilleure coordination entre bailleurs, et une pérennité plus grande dans les résultats atteints.

Des positionnements très généraux, ou l'arbre qui cache la forêt

Certes, l'objectif d'une stratégie est de donner une direction, de prendre de la hauteur afin de placer l'organisation là où cette dernière souhaitera se trouver dans plusieurs années, et ce en maniant des concepts larges. Cependant, il est également évident que ce n'est pas sur la stratégie que les opinions divergent réellement : pour le dire de manière triviale, tous les acteurs qui tiennent au Fonds mondial souhaitent que l'organisation contribue à éliminer les 3 pandémies tout en conservant les principes d'action qui en ont fait sa spécificité : le partenariat entre les secteurs publiques, privés et la société civile, et une appropriation par les pays qui décident de leurs priorités. Il n'y a pas débat sur le sujet, en revanche la question se pose de savoir comment on conserve ces principes si bien pensés en leur temps, mais qui semblent aujourd'hui faiblir sous le coup d'injonctions contradictoires : en effet, comment conserver l'inclusion et le partenariat dans des contextes de concurrence entre les acteurs pour l'accès aux financements ? Comment respecter le principe d'appropriation pays avec une approche contradictoire entre des objectifs très court-termistes propres au Fonds mondial (un suivi des indicateurs maladies semestriel avec des objectifs à 2 et 3 ans) et un travail sur le système, selon des Plans de Développement Sanitaires souvent pensé pour 10 ans ? La liste de ces injonctions contradictoires est longue...

La réflexion actuelle devrait donc se pencher également, et peut-être surtout, sur le comment sauvegarder le mandat du Fonds mondial et le faire évoluer. Pour éviter les généralités, mais également pour ne pas devenir une organisation comme les autres, paralysée par sa croissance, l'inflation des procédures et des règles de gestion, et un formatage de la pensée et des outils qui s'adaptent mal aux contextes dans lesquelles ses ressources sont investies. Car le résultat est déjà perceptible : une simplification outrancière des concepts et de la chaîne de causes à effets, qui ne prend en compte aucun des facteurs qui expliquent les difficultés rencontrées par de nombreux pays en développement :

La gouvernance des systèmes politiques (et donc du système de santé) qui fonctionne sur des principes très différents de la vision occidentale ethnocentrée du Fonds mondial (et qui pèse sur les processus de recrutement des ressources humaines des ministères, sur l'organisation des institutions et notamment des CCM, sur les capacités de redevabilité) ;

Le système politique : et en particulier la place laissée à la société civile dans les pays où le pouvoir n'est pas démocratique et où les principaux groupes clés du VIH sont criminalisés. Ne pas étudier en détail les déterminants politiques rend les entreprises de promotion des organisations de la société civile vaines et parfois dangereuses pour elles, de même que l'appui au bon fonctionnement des CCM vain.

Les déterminants socio-culturels et le poids de la structuration sociale: la situation des jeunes filles et des femmes dans des sociétés traditionnellement patriarcales et les inégalités qui en découlent pour leur bien-être sont des facteurs bloquants dans la mise en œuvre des activités ; Ne considérer ce sujet que sous l'angle de l'infection à VIH et le plaidoyer pour une meilleure participation des femmes aux discussions sur la santé est certes important mais très réducteur; Et questionner systématiquement les activités imaginées au regard de l'impact direct sur les pandémies démontre une méconnaissance des processus de changement social dans le domaine de l'égalité femmes-hommes ;

La vaste question du système pharmaceutique : quel rôle joue le Fonds mondial, l'un des principaux acteurs dans le domaine du façonnage du marché des équipements et des produits de santé ? La revue du TERG sur ce sujet reconnaît l'influence positive du Fonds mondial sur l'accessibilité financière aux produits, en revanche elle alerte sur le peu de pérennité de ces stratégies au regard d'un système contrôlé depuis les sièges à Genève (Wambo, GDF) et l'augmentation des financements domestiques qui sont utilisés dans l'achat de produits. De même, la volonté manifeste du Fonds mondial de recourir à Wambo pour tous les achats a affaibli les centrales d'achats nationales traditionnellement chargées des achats, ainsi que la capacité de contrôle qualité des produits. Est-on prêt à ouvrir le débat sur les conséquences de ces actions pour l'avenir des systèmes pharmaceutiques nationaux dès lors que la Revue signale que le danger de retour en arrière sur les acquis en matière de prix est réel car le Fonds mondial effectue de achats intelligents et opportunistes, sans réelle volonté de façonner durablement le marché ? ;

Enfin, s'il est vrai que le périmètre des activités financées sous l'étiquette « renforcement des systèmes de santé » est large, il faut également discuter en détails des sujets collatéraux et débattre des questions importantes: comment imagine-t-on accélérer encore la lutte contre les 3 pandémies si le RSS n'est qu'un investissement collatéral dont la capacité à renforcer durablement la chaine d'approvisionnement, le système d'informations, les capacités de laboratoire ou la santé communautaire est improbable ? Quelle est l'appétence du Fonds mondial à aligner ses procédures avec les autres bailleurs en santé mondiale impliqués dans le RSS (en particulier Gavi, la Banque Mondiale, et d'autres acteurs comme l'Union Européenne ou les coopérations bilatérales) pour permettre une contribution alignée sur les documents et les priorités de chaque pays et coment cette volonté se traduit-elle en actes concrets dans les pays ? Le Fonds mondial veut-il affirmer son leadership en matière d'alignement des bailleurs ? Quelle est sa contribution à l'atteinte de la Couverture Santé Universelle et quelles interventions concrètes y mèneront, alors que très peu d'investissements aujourd'hui contribuent à renforcer les soins de santé primaire, socle de la CSU ? Comment agir durablement sur la question clé des ressources humaines en santé, alors que le Fonds mondial ne semble disposé à investir que dans la santé communautaire et ses agents, qui ne sont pas une panacée et ne peuvent à eux seuls composer les effets néfastes d'un système sous-financé ? Enfin, comment les investissements du Fonds mondial contribuent-ils réellement à rendre l'accès aux soins plus équitable et augmente la qualité de ces services, en particulier pour les groupes cibles ?

Pourquoi n'est-on pas en mesure de traiter ces sujets pourtant cruciaux pour effectuer les choix qui s'imposent à l'égard d'une stratégie précise et porteuse d'impact ? Une partie de la réponse repose dans la méthodologie choisie, l'autre dans notre incapacité collective à traiter des sujets complexes, polymorphiques et qui échappent à une catégorisation trop nette chère au Fonds mondial.

Des choix guidés par la méthodologie du Fonds mondial

Comme toujours, la Division de la stratégie du Fonds mondial a mûrement réfléchi ce processus et créé les outils qu'elle croit nécessaire à son bon déroulement. Il faut reconnaître que la tâche n'est pas aisée, et que chacun voit « midi à sa porte » en termes de priorités et d'intérêts selon sa vision de la santé mondiale et les priorités stratégiques défendues par son pays, sa perspective et son positionnement. Tirer des conclusions pertinentes pour nourrir les débats devient difficile, avec 2 risques principaux : défendre les intérêts d'un groupe majoritaire, ce qui va à l'encontre des principes du Fonds mondial en matière d'inclusivité ; ou au contraire chercher les plus grands dénominateurs communs, au risque d'aseptiser les conclusions et de ne garder que les déclarations d'intention et les réflexions très générales. C'est a priori la deuxième option qui a prévalu, au regard des conclusions très tièdes des consultations et toujours trop générales pour prétendre guider de vrais choix stratégiques.

En effet, la méthodologie a orienté les sujets de réflexion : les délégations devaient choisir entre plusieurs sujets, et guider leurs consultations avec des questions préparées par le Secrétariat. Voulaient-elles plutôt soutenir la renforcement des systèmes ou bien la structuration de la sécurité sanitaire international ? Comme si nous avions les moyens de faire un choix en ces temps de Covid-19, et comme si ce choix avait un sens vu l'enchevêtrement des 2 sujets. De la même manière, certains sujets étaient des passages obligatoires (bien entendu celui des communautés, des populations clés) mais les réponses étaient globalement déjà dans les questions avec l'exemple du chapitre consacré à la société civile intitulé « l'engagement et leadership de la communauté et de la société civile dans la riposte ». Pour éviter d'enfoncer des portes ouvertes et de se perdre en généralités, les OSC devaient tenter d'échapper au formatage : pour cela, il aurait fallu qu'elles définissent les termes (voire les réfutent), tant ceux « d'engagement » et de « communauté » ont été dévoyés, et sont devenus des « fourre-tout » bien souvent éloignés des réalités sociologiques locales. Ensuite, elles devaient mener une analyse très fine de leur position dans toutes les instances de décision, au regard de leur réalité sociologique, politique et sociale. Enfin, réfléchir, à partir de données précises sur le financement qu'elles reçoivent, leur rôle dans l'élaboration des interventions et leur mise en œuvre (ainsi que leurs faiblesses), les activités que le Fonds mondial finance, et l'impact qu'elles produisent. Et mettre le Fonds mondial au défi de changer de perspective...

C'est d'autant plus dommage que le Secrétariat dispose de documents très fouillés qui offrent une lecture critique et étayée des enjeux auxquels est confronté le Fonds mondial et les écarts entre les objectifs de l'actuelle stratégie et les résultats obtenus à ce jour. Il est d'ailleurs étonnant de voir que l'évaluation stratégique 2020, effectuée après 3 ans de mise en œuvre, ne soit disponible qu'en anglais, très peu visible sur le site du Fonds mondial, et n'ait pas été répertoriée dans les documents ressources sur la page du Fonds mondial concsacrée au développement de la nouvelle stratégie. C'est pourtant l'une des sources les plus récentes et fiables sur laquelle se pencher pour réfléchir à l'avenir. Si tel avait été le cas, les délégations auraient avant tout traité les principales conclusions de ce document, qui affirme que les résultats concernant le pilier RSS et celui consacré aux droits humains sont faibles. Et celui du « business model » du Fonds mondial, également sévèrement critiqué dans cette Revue.

Où sont les enjeux pour les partenaires du Fonds mondial ?

On regrette également que les délégations pays en particulier africains, auquel 70% des ressources du Fonds mondial sont octroyées, n'aient pas cherché à promouvoir leurs propres stratégies régionales ; le continent africain possède déjà un cadre conceptuel et stratégique pensé à l'échelle de l'Union Africaine: l'Agenda 2063 également appelé « L'Afrique que nous voulons », qui recueille par thématique toutes les priorité stratégiques du continent. La feuille de route sur la santé 2016-2030 comprend notamment :

le renforcement des systèmes de santé,

un recentrage sur la prestation de services et le renforcement de l'autonomie des communautés,

L'extension des services sociaux et des services d'aide aux personnes handicapées, et un meilleur accès à des services de qualité. protection pour traiter l'équité ;

La priorité aux ressources humaines pour la santé ;

La mise en place d'un environnement réglementaire et de soutien pour la fourniture des médicaments et des technologies de qualité, notamment pour favoriser la médecine traditionnelle africaine ;

La mise en place de systèmes efficaces de surveillance des maladies et de gestion des catastrophes.

Il est à noter que ces priorités ne se retrouvent pas de manière claire dans les positionnements des délégations africaines qu'il s'agisse des représentants des ministères africains ou ceux de la société civile. Si cela avait été le cas, ce sont les ressources humaines en santé, la chaîne d'approvisionnement et les médicaments, et la santé communautaire au sens large qui auraient été privilégiés, détaillés et mise au centre des positions. On ne peut que regretter cette situation, tout en souhaitant que les différentes délégations saisissent l'opportunité des semaines qui nous séparent des comités et du Conseil d'administration pour continuer de réfléchir à leurs besoins, et qu'elles mettent au défi le Secrétariat sur sa capacité à produire un document complexe et problématisé, courageux, enrichi des leçons apprises des évaluations de l'actuelle stratégie et de ses limites. Pour cela, elles doivent renverser la dynamique en réfléchissant à ce dont elles ont besoin, et pas ce qu'elles attendent du Fonds mondial.

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