Afrique: Les subventions accordées à l'Éthiopie dans le cadre du dispositif de riposte à la Covid-19 du Fonds mondial génèrent des défis et des enseignements

analyse

L'Éthiopie, un des pays d'Afrique les plus touchés par la pandémie, a reçu des millions de dollars pour lutter contre la COVID-19 dans le cadre du dispositif de riposte C19RM du Fonds mondial. Le pays a utilisé les fonds pour acheter des produits de lutte contre la COVID-19 et financer d'autres activités, notamment le recrutement de personnels supplémentaires. Cependant, l'Éthiopie a dû mettre en œuvre les subventions dans une situation épidémiologique en rapide évolution et en s'adaptant aux stratégies changeantes en matière de dépistage et de traitement. Elle a également rencontré des difficultés liées au processus d'achat, parmi lesquelles de longs délais d'approvisionnement, des commandes annulées ou retardées et des prix élevés en raison des perturbations qui affectent la chaîne d'approvisionnement mondiale. Au vu de ces difficultés, l'Éthiopie a demandé des assouplissements accrus dans la mise en œuvre de ces subventions, un soutien aux fins de l'achat local d'équipements de protection individuelle (EPI) et le maintien du financement COVID-19, notamment pour les vaccins.

Cet article est le quatrième d'une série d'articles sur la question. L'Observateur du Fonds mondial a publié dans le numéro 114 un premier article qui fournissait un aperçu des problèmes rencontrés par les pays dans le cadre de leurs demandes de financement au travers du C19RM et de la mise en œuvre des crédits obtenus (voir l'article intitulé L'expérience des pays dans la mise en œuvre des activités soutenues par le dispositif de riposte à la COVID-19 du Fonds mondial apporte des enseignements utiles). Le deuxième article de la série, également publié dans le numéro 114 de l'OFM, était consacré à un modèle innovant d'assistance technique aux fins de l'élaboration des propositions au titre du C19RM (Soutien technique innovant pour renforcer les propositions d'atténuation de l'impact de la COVID-19 présentées au Fonds mondial par les pays). Le troisième article, sur les leçons tirées des demandes de financement, est publié dans ce numéro. Le présent article, le quatrième de la série, décrit l'expérience de l'Éthiopie dans le cadre de la demande de financement C19RM et de la mise en œuvre des fonds. L'OFM publiera des articles sur l'expérience d'autres pays dans les prochains numéros.

Les informations contenues dans cet article proviennent d'entretiens avec des parties prenantes dans le pays, à savoir l'instance de coordination nationale de l'Éthiopie et les récipiendaires principaux, menés en mai et juin 2021. Nous avons actualisé certaines informations pour rendre compte de la situation en août 2021.

L'Éthiopie recevra plus de 100 millions de dollars de financement COVID-19 du Fonds mondial en 2021

Au 9 août 2021, l'Éthiopie, qui, avec ses 112 millions d'habitants est le deuxième pays le plus peuplé d'Afrique, avait recensé 284 091 cas de COVID-19 et 4 426 décès. L'Éthiopie a reçu 39,9 millions de dollars du Fonds mondial durant la première phase du C19RM (2020) et 3,1 millions de dollars d'économies réalisées dans le cadre des subventions et de fonds réaffectés. Dans le cadre de la deuxième phase du C19RM (2021), le Fonds mondial a alloué à l'Éthiopie un montant additionnel de 66,7 millions de dollars et un montant équivalent si des fonds supplémentaires deviennent disponibles au titre de ce que le Fonds mondial appelle la majoration de l'allocation de base. En date du 25 août 2021, le Fonds mondial avait approuvé 111 millions de dollars de financement C19RM 2021 pour l'Éthiopie, dont 30,6 millions pour la demande de financement accélérée.

L'Éthiopie a alloué 79 % (soit 32 millions de dollars) de son financement C19RM 2020 au soutien de la riposte nationale à la COVID-19. Ces fonds ont été utilisés pour acheter des kits de test de diagnostic de la COVID-19 et des EPI. Pour la phase actuelle, cette proportion est passée à 94 % (Figure 1).

Figure 1 : Domaines d'investissement des fonds C19RM 2020 par rapport aux fonds C19RM 2021

Dans les deux phases, l'Éthiopie a fait appel aux maîtres d'œuvre existants, tel que recommandé par le Fonds mondial : le Bureau fédéral de prévention et de contrôle du VIH/sida (HAPCO) et le ministère fédéral de la Santé.

La plus grande partie des fonds a été allouée à l'achat de produits liés à la COVID-19

En 2020, l'HAPCO a reçu 28,3 millions de dollars du financement total au travers de sa subvention de lutte contre le VIH, l'intégralité de ce montant étant destinée à l'achat de produits liés à la COVID-19, notamment des kits de test de réaction en chaîne par polymérase (PCR), des réactifs, des tests de diagnostic rapide (TDR) et des EPI, par l'intermédiaire de wambo.org, la plateforme d'achat en ligne du Fonds mondial. Le ministère fédéral de la Santé a reçu le solde de 11,6 millions de dollars par le biais de sa subvention relative aux systèmes résistants et pérennes pour la santé (SRPS). Il a utilisé environ 20 % (3 millions de dollars) de ces fonds pour acheter des réactifs pour les PCR, soit par la filière nationale d'achat soit par l'UNICEF, et a utilisé le reste pour appuyer des activités telles que le recrutement de personnels supplémentaires (principalement pour les laboratoires, la surveillance et les équipes de riposte rapide), l'adaptation des services existants de lutte contre le VIH, la tuberculose et le paludisme, la supervision et l'appui aux établissements de santé de bas niveau concernant la prise en charge et le traitement de la COVID-19, le soutien aux agents communautaires de vulgarisation sanitaire et l'éducation et l'information en matière de COVID-19. Globalement, au moins 31 millions de dollars (78 %) du financement C19RM 2020 ont été consacrés à des interventions liées aux achats.

Selon les données figurant sur la page du Fonds mondial sur les données relatives aux financements approuvés aux fins de la riposte à la COVID-19, mise à jour le 30 août 2021, l'Éthiopie a à ce jour affecté 93 millions de dollars du montant total de 111 millions aux achats : un tiers (33 %) pour l'achat d'EPI, 28 % pour l'achat d'oxygène et 22 % pour les TDR (Figure 2). Pour la deuxième phase, le pays a choisi de se procurer davantage de TDR par rapport aux tests PCR car ils sont moins chers, prennent moins de temps et ne nécessitent pas d'installations de laboratoire.

Figure 2 : Investissements en produits de santé dans le cadre du financement C19RM accéléré

Dans le cadre du C19RM 2021, l'Éthiopie a également accordé la priorité à la prévention des infections par le virus de la COVID-19 en améliorant l'information et la communication sur la maladie, ainsi qu'aux mesures de prévention, aux soins et au traitement en augmentant l'approvisionnement en oxygène, en mettant en place des générateurs d'oxygène afin d'augmenter les capacités et en renforçant la coordination et la gestion de la riposte.

Le processus de demande de financement C19RM 2021 a bénéficié de plus d'orientations et de soutien

L'instance de coordination nationale (ICN) de l'Éthiopie a présenté ses demandes de financement C19RM, qui reposent toutes deux sur un plan de préparation et de riposte d'urgence, conformément aux exigences du Fonds mondial. Dans les deux cas, l'ICN a mis sur pied une équipe de rédaction multipartite composée du secrétariat de l'ICN, d'un groupe de travail COVID-19 du ministère de la Santé dirigé par le ministre, des trois programmes de lutte contre les maladies et d'autres organismes bénéficiaires de crédits du Fonds mondial, dont l'Institut éthiopien de santé publique (EPHI) et l'Agence éthiopienne d'approvisionnement en produits pharmaceutiques (EPSA), ainsi que des partenaires bilatéraux et multilatéraux. Durant l'élaboration de la demande de financement C19RM 2020, la participation de la société civile et des communautés s'est limitée au dialogue dans le pays et à l'examen du projet de demande de financement. Pour la deuxième phase, les équipes de rédaction comptaient également des membres de la société civile et d'autres circonscriptions, notamment les agents de santé de première ligne, représentés par leurs associations professionnelles. Ces circonscriptions ont également participé au dialogue dans le pays et à l'examen du projet de demande de financement.

Il y a eu des difficultés lors de la présentation de la demande de financement 2020 en raison de la nature nouvelle du virus, des orientations limitées du Fonds mondial et du passage au virtuel durant le processus d'élaboration de la demande de financement. Pour la deuxième phase, les orientations du Fonds mondial ont été améliorées et contiennent désormais le cadre modulaire COVID-19, qui propose des interventions et activités à inclure dans la demande de financement et d'autres informations techniques et notes d'orientation. Globalement, les parties impliquées en Éthiopie considèrent que le processus de candidature est plus flexible que pour les subventions ordinaires.

L'Éthiopie met actuellement en œuvre la deuxième phase

L'Éthiopie a entamé en juillet 2021 la mise en œuvre des activités au titre du C19RM 2021, qui sont en phase avec les subventions ordinaires qui prendront fin en décembre 2023. Pour les subventions de la phase 1, le ministère fédéral de la Santé avait dépensé pratiquement tous les fonds de la subvention à la fin du mois de juin. Selon ses estimations, il resterait 2 millions de dollars non dépensés, qu'il avait inclus dans la demande de financement C19RM 2021 avec l'approbation du Fonds mondial. L'HAPCO avait engagé la totalité de son financement pour l'achat des produits de santé sur wambo.org. En mai 2021, il en avait dépensé entre 30 et 40 %.

Plusieurs problèmes se dégagent de la mise en œuvre des subventions C19RM :

Stratégies en évolution constante

L'Éthiopie éprouvait des difficultés à s'adapter à l'environnement COVID-19 en évolution constante, notamment la situation épidémiologique qui évoluait rapidement, les nouvelles technologies de dépistage (introduction des TDR), les nouvelles stratégies et orientations techniques en matière de dépistage et de traitement, par exemple concernant l'élargissement du dépistage à l'aide de TDR et l'introduction de nouveaux traitements. Par exemple, 500 000 dollars avaient été prévus pour la mise en place de centres de quarantaine pour les voyageurs venant de l'étranger, mais cette stratégie a été abandonnée au profit de l'isolement à domicile. Face à ces changements, les maîtres d'œuvre ont reprogrammé les fonds, toutefois le Fonds mondial a retardé l'approbation de la demande de reprogrammation, ce qui a entraîné des retards dans l'utilisation des crédits. La pandémie a également eu des répercussions sur la mise en œuvre des plans d'atténuation, créant ainsi un cercle vicieux.

Difficultés liées à l'achat de produits anti-COVID-19

L'Éthiopie a acheté la plupart de ses produits contre la COVID-19 par l'intermédiaire de wambo.org et principalement au travers de l'HAPCO, qui avait déjà utilisé cette plateforme par le passé. Normalement, le pays place ses achats par le biais d'un de ses sous-récipiendaires, l'EPSA, qui est responsable de l'achat, du stockage et de la distribution des médicaments et des produits de santé dans le pays. L'Éthiopie a choisi d'utiliser wambo.org plutôt que son système national d'achat, et ce pour plusieurs raisons. Premièrement, c'est vivement recommandé par le Fonds mondial, en particulier pour les produits de base (TDR, kits PCR, réactifs et EPI). Deuxièmement, le pays s'attendait à des difficultés s'il avait recours au système national en raison de la concurrence féroce pour les produits liés à la COVID-19, en particulier les EPI et les kits de dépistage. En effet, les fournisseurs qui avaient déjà des contrats-cadres avec l'EPSA avant la pandémie augmentaient leurs prix et annulaient ou retardaient les commandes en raison des perturbations de la chaîne d'approvisionnement à l'échelle mondiale. Lancer des appels d'offres pour trouver de nouveaux fournisseurs aurait entraîné des retards de plusieurs mois. Les exigences du Fonds mondial concernant la préqualification par l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) limitaient en outre les produits disponibles auprès d'organismes d'achat locaux et internationaux.

En mai, wambo.org avait livré une partie des produits à l'Éthiopie. Le pays considérait la plateforme fiable et les livraisons rapides. Wambo.org protégeait en outre contre les produits de mauvaise qualité. Dans le contexte éthiopien, wambo.org a par ailleurs permis de régulariser plus rapidement les subventions. Historiquement, les crédits décaissés par le Fonds mondial sont utilisés et régularisés tardivement en raison des procédures excessivement longues de transfert de fonds dans le pays, ce qui entraîne un faible taux d'absorption des fonds.

Cependant, l'utilisation de wambo.org a posé plusieurs défis, notamment l'annulation de commandes et des réductions des quantités, la disponibilité limitée de produits liés à la COVID-19, les prix élevés des produits essentiels, et les frais de transport et de logistique élevés (une commission de 20 % pour l'agent d'achat de la plateforme). Le pays a également cité de longs délais d'approvisionnement pour les EPI, dont la livraison prenait environ six mois ou quelque 210 jours, contre moins de deux mois pour les kits PCR et environ quatre mois pour les TDR. De plus, des différences dans les documents d'achat retardaient la libération des produits livrés et entraînaient des frais de surestaries et d'entreposage supplémentaires. Par exemple, dans une des commandes de TDR, le pays d'origine au point de livraison différait du pays initialement indiqué par l'équipe de wambo.org et qui apparaissait sur le certificat de décharge obtenu par l'Éthiopie. Une autre commande décrivait des masques N95 comme des masques à usage non médical. Dans un autre cas encore, les livraisons étaient adressées à la FDA au lieu d'être adressées au ministère fédéral de la Santé. La rectification de telles divergences prend beaucoup de temps, de ressources et d'efforts de la part des parties prenantes, notamment des hauts responsables.

Le sentiment général est que la plateforme ne mène pas à des améliorations du système de santé par rapport au système national d'achat. Au fil des ans, l'Éthiopie a renforcé les capacités de l'EPSA, notamment grâce au soutien du Fonds mondial. De ce fait, l'EPSA achète et distribue avec succès des produits de santé au-delà du contexte des trois maladies, aux établissements de santé de tout le pays, sans ruptures de stock importantes aux points de prestation de services, malgré quelques retards au niveau des achats et du dédouanement des produits.

Ce qui a bien fonctionné dans la riposte à la COVID-19

Lorsque la COVID-19 a frappé l'Éthiopie, celle-ci a mis en place une riposte bien coordonnée, élaborant immédiatement un plan de préparation et de riposte d'urgence. La riposte bénéficiait d'un leadership clair et d'un engagement politique ferme, le pays ayant mis sur pied un organe de coordination de la riposte à la COVID-19 sous l'égide du ministère de la Santé et dirigé par le ministre lui-même, conseillé par un groupe de travail composé de différents professionnels et représentants. Le groupe de travail, qui travaillait en étroite collaboration avec l'EPHI et le ministère fédéral de la Santé, a joué un rôle clé dans la préparation des demandes de financement des deux phases, appuyant la conception des activités d'endiguement et de contrôle de la COVID-19, tandis que les programmes de lutte contre les maladies et d'autres acteurs se sont chargés de concevoir les activités d'atténuation de l'impact de la COVID-19.

Le nombre croissant de cas a fini par déborder le système de santé de l'Éthiopie, ce qui a entraîné des perturbations des services de santé essentiels. Certains établissements de santé ont été convertis en centres exclusivement consacrés à la COVID-19, alors qu'ils étaient auparavant responsables des services de santé essentiels pour des millions de personnes qui, du coup, n'avaient plus accès à ces services de santé. Le pays a travaillé d'arrache-pied pour restaurer les services de santé essentiels en intégrant les services de dépistage, de traitement et de prise en charge de la COVID-19.

Le gouvernement a fait appel au secteur privé, qu'il a encouragé à appuyer la riposte à la pandémie. Le secteur privé a mis à profit son expérience en matière de prise en charge de cas et de dépistage en laboratoire. De nombreuses sociétés privées ont mis à disposition leurs installations comme centres de traitement et ont fait don de fournitures. Le gouvernement a également offert des incitations au secteur privé en éliminant les taxes applicables aux importations de produits liés à la COVID-19.

Recommandations au Fonds mondial

L'Éthiopie a salué le soutien reçu du Fonds mondial - en particulier de l'équipe de pays, du Département des achats et de l'agent chargé des achats - ainsi que les assouplissements introduits dans l'utilisation du financement C19RM, l'engagement de la direction du Fonds mondial auprès de la direction du pays et la prorogation de l'utilisation des fonds C19RM 2020 au cours de la deuxième phase.

Le pays a quelques recommandations à offrir au Fonds mondial :

Nécessité d'introduire des assouplissements supplémentaires dans la gestion des subventions C19RM : l'Éthiopie appelle à une reprogrammation et à des assouplissements rapides concernant certains processus et procédures liés aux subventions.

Encourager l'achat local de certains produits, tels que les masques et autres EPI : à l'heure actuelle, les exigences du Fonds mondial, en particulier en ce qui concerne la préqualification par l'OMS, découragent les achats locaux. De ce fait, il n'y a pas suffisamment de raisons d'accroître la production locale, qui pourrait pourtant s'avérer plus économique, plus facile, plus rapide et plus durable.

Financements C19RM supplémentaires : la COVID-19 ne risque pas de disparaître au cours des prochaines années. L'Éthiopie recommande que le Fonds mondial continue d'appuyer la riposte à la COVID-19 et élargisse son soutien aux vaccins, qui demeurent largement sous-financés. Le Fonds mondial devrait également envisager d'augmenter les fonds destinés à l'atténuation de l'impact de la COVID-19, afin d'éviter que les acquis des deux dernières décennies ne soient anéantis.

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