Afrique: L'objectif évolutif de la stratégie du Fonds mondial en matière de préparation et de réponse aux pandémies.

analyse

Le cadre stratégique du Fonds mondial, approuvé par le Conseil d'administration le 22 juillet, comprend un cinquième "objectif évolutif", "Contribuer à la préparation et à la réponse aux pandémies" (PPR).

Autrefois inclus comme un objectif à part entière avec les quatre autres, les nombreuses consultations virtuelles et en ligne, y compris les 6èmes Forums de partenariat qui se sont tenus plus tôt cette année, ont repositionné le PPR à un niveau inférieur à celui des objectifs principaux.

Néanmoins, la place - voire l'inclusion - du PPR dans la prochaine stratégie continue d'être une pomme de discorde entre les différentes parties prenantes. Le Global Fund Observer (GFO) a publié plusieurs articles sur ce sujet dans le numéro 397 (The Global Fund Must Expand Its Mandate to Other Pandemics, Says the AIDS Healthcare Foundation) et le numéro 399 (Lively Debate Among Stakeholders Regarding the Revised Global Fund Strategy Framework).

Les arguments en faveur de l'élargissement du mandat du Fonds mondial à la PPR ont fait l'objet d'un débat lors de la réunion annuelle de l'International AIDS Society (IAS) en juillet (Pandemic Response, Preparedness and Prevention : The Pros and Pros for the Global Fund) et d'une lettre ouverte au Conseil d'administration (Former Global Fund Board Members Urge the Strong Placement of Pandemic Preparedness and Response in the New Strategy) qui est arrivée après la fin de la réunion du Conseil d'administration et n'a donc pas pu être examinée ou discutée par le Conseil avant son approbation du Cadre stratégique, sur lequel repose le projet de narration de la stratégie.

Dans cet article, le GFO examine comment l'objectif évolutif de la RPP est justifié dans le projet de narration de la stratégie, et résume les opinions contradictoires des parties prenantes.

Objectif évolutif : Contribuer à la préparation et à la réponse à une pandémie

Le projet de narration de la stratégie, qui fait toujours l'objet d'un embargo pour la circulation externe, présente les plans pour ce cinquième objectif tel que décrit dans le cadre stratégique du Fonds mondial 2023-2028.

Figure 1. Évolution de l'objectif "Contribuer à la préparation et à la réponse à la pandémie".

Les arguments du Fonds mondial en faveur de cette inclusion sont simples. La pandémie de COVID-19 (C19) a été le plus grand obstacle à la mission du Fonds de mettre fin aux trois maladies. La pandémie affaiblit encore davantage des systèmes de santé déjà surchargés, réduit la croissance économique, limite la mobilisation des ressources nationales et sera la principale cause de décès par maladie infectieuse dans le monde en 2021. Elle a gravement perturbé les services essentiels, non seulement pour les trois maladies mais aussi pour d'autres programmes clés, ce qui signifie que les pays ont encore moins de chances d'atteindre les objectifs de santé mondiaux et nationaux.

Le Fonds est convaincu qu'il est essentiel d'aider les pays à répondre efficacement à cette crise sanitaire, car c'est une condition préalable à la remise sur les rails des objectifs en matière de VIH, de tuberculose et de paludisme et des objectifs de développement durable (ODD) au sens large. Cela aiderait également les pays à mieux se préparer aux menaces de pandémies futures et à réduire le risque qu'elles ne viennent perturber davantage les progrès réalisés par rapport aux objectifs d'élimination des 3 maladies et aux objectifs de santé mondiale de haut niveau. En tant que plus grand fournisseur multilatéral de subventions dans le domaine de la santé mondiale et seule agence multilatérale créée spécifiquement pour lutter contre les pandémies, le partenariat du Fonds mondial est particulièrement bien placé pour aider les pays à se préparer et à répondre aux pandémies.

L'exposé de la stratégie conclut qu'il existe des synergies importantes à tirer de l'intégration de la RPP dans le travail du partenariat du Fonds mondial. Il considère que cet objectif évolutif est holistique, qu'il s'appuie directement sur les buts principaux de la stratégie et les objectifs complémentaires qui se renforcent mutuellement, et qu'il est en synergie avec eux.

La position du directeur exécutif sur le PPR

Comme nous l'avons indiqué dans le numéro spécial du Conseil d'administration du GFO du 12 mai (The Proposed New Strategy Framework Provokes Lively Debate), Peter Sands souhaite que le Fonds mondial devienne le mécanisme de référence pour la C19 et toute autre pandémie future. Il veut placer le Fonds au centre, et l'un de ses arguments est que, si le Fonds mondial n'assume pas cette tâche, il pourrait ne pas être en mesure de réunir suffisamment de fonds lors de la septième reconstitution des ressources (bien qu'à ce jour, aucun donateur n'en n'ait fait état).

Pour rappeler le point de vue de Peter Sands sur le PPR, nous reproduisons ci-dessous une partie de son discours :

"Le Fonds mondial a été créé pour répondre aux pandémies, en particulier au sida, puis à la tuberculose et au paludisme. Nous avons appris plus que toute autre organisation dans le monde sur la manière de le faire. Cependant, nous n'avons jamais vraiment mis l'accent sur l'aspect de la préparation, alors que nous aurions sans doute dû le faire. La C19 a été notre plus grand revers et nous a fait reculer face à ces trois maladies. Nous n'avons pas anticipé le risque et n'avons pas fait grand-chose pour atténuer son impact.

"Le plus grand danger pour les neuf années à venir (jusqu'aux ODD de 2030) est que nous ne nous occupions pas de l'impact du C19. Il ne s'agit pas de recentrer notre mission mais de protéger nos communautés des effets de la C19.

"Nous avons l'obligation de mettre sur la table tout ce que nous avons appris. L'une des choses les plus importantes pour nous, en tant que Fonds mondial, et pour les personnes que nous servons, c'est que la façon dont le monde aborde la PPR doit tenir compte des conséquences de la pandémie, qui sont tout aussi importantes car elles peuvent être aussi dévastatrices que les agents pathogènes eux-mêmes.

"Aujourd'hui, nous avons parlé du C19 comme d'un 'changement de jeu' - la plupart des organisations ne peuvent réagir qu'à un seul jeu avant de faire faillite ou de se transformer en différentes institutions, ou encore de créer de nouvelles institutions. Nous devons reconnaître l'ampleur des changements qui nous entourent : réfléchissons-nous avec suffisamment d'audace aux changements à opérer ?

"Nous sommes à un moment terrible de notre histoire, le pire revers que nous ayons connu dans l'histoire du Fonds mondial. Il est normal de dire que ce n'est pas facile et que nous avons besoin de temps pour débattre de ce qu'il faut faire et de la manière de le faire. Si c'était facile, nous serions à côté de la plaque. Il devrait être difficile de déterminer ce qu'il convient de faire et comment tracer un chemin dans cette tempête. Je me réjouis de la passion des gens, car il est vraiment important pour des millions de personnes que nous fassions ce qu'il faut".

Peter Sands, lors de la réunion du Conseil d'administration du 12 mai 2021.

Arguments en faveur de l'élargissement du mandat du Fonds mondial pour inclure la PPR

En juillet 2021, la Société internationale du sida avait organisé une séance de discussion sur la réponse, la préparation et la prévention des pandémies : Le pour et le contre pour le Fonds mondial. L'un des panélistes de l'IAS était le professeur Stefano Bertozzi de l'école de santé publique de l'UC Berkeley. Il a été le dernier directeur du Programme mondial sur le sida (GPA) de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) avant qu'il ne devienne le Programme commun des Nations unies sur le VIH/sida (ONUSIDA). Il a dirigé les programmes de lutte contre le VIH et la tuberculose de la Fondation Bill et Melinda Gates et c'est à ce titre qu'il a siégé au Conseil du Fonds mondial pendant quatre ans en tant que représentant de la délégation des fondations privées.

Le Fonds mondial est " à peu près la Boucle d'or de la gouvernance des organisations mondiales ". Un modèle pour les autres. "

M. Bertozzi estime que le Fonds mondial est un modèle de gouvernance des organisations mondiales, divisé comme il l'est entre les donateurs, les pays en développement et les pays développés, la société civile, les acteurs non gouvernementaux, les représentants des personnes touchées par les maladies, les fondations caritatives et privées, et le secteur privé. En soi, cela le place dans une position unique pour faire face à une menace sanitaire mondiale qui touche les personnes de tous ces groupes.

"Il est clair que nous avons besoin de nouveaux mécanismes de financement pour les dépenses courantes ainsi que pour les financements d'urgence en cas de pandémie", déclare M. Bertozzi. La mise en place d'un nouveau mécanisme de financement serait plus coûteuse car il devrait disposer de sa propre infrastructure ; mais qui pourrait le « loger » ? L'OMS pourrait sembler être un choix évident, mais elle n'a jamais géré un programme similaire et n'a donc pas l'expérience requise. En attendant, le mécanisme actuel fonctionne bien et répond aux besoins et aux demandes des pays. "

Lors de la création du Fonds mondial, M. Bertozzi s'est d'abord opposé à ce qu'il soit une organisation distincte et autonome, car il pensait que la nouvelle entité devait être un flux de financement uniquement axé sur le sida, combiné au GPA/ONUSIDA pour la même raison - ne pas créer une autre organisation pour s'occuper du VIH/sida. Cependant, une fois que cela est devenu une nouvelle entité distincte (le Fonds mondial) pour couvrir les trois maladies et éviter d'être pris dans la politique - comme cela aurait été le cas si le nouveau mécanisme de financement avait été fusionné avec le GPA/ONUSIDA - alors le raisonnement était clair. À ce jour, selon M. Bertozzi, le Fonds a mieux réussi à résister aux pressions politiques que d'autres organes des Nations unies.

M. Bertozzi comprend l'inquiétude des parties prenantes qui craignent que le Fonds mondial perde son objectif s'il devait ajouter une autre maladie à son mandat, mais il ne pense pas que l'inclusion de la PPR réduirait le financement des trois maladies. Cependant, si l'alternative est de créer un fonds différent, il pense qu'il est probable que des ressources soient détournées vers ce fonds alors qu'elles auraient pu aller au Fonds mondial. Si l'on considère l'élargissement du mandat pour inclure la C19 et la PPR uniquement du point de vue de l'efficacité, cela a du sens dans le contexte de la fourniture d'une fonction PPR étendue, lorsqu'il y a une pandémie - avec un accent clair sur les maladies infectieuses et un problème mondial distinct qui peut ou non prévaloir (il donne l'exemple de pandémies qui devaient être beaucoup plus importantes, comme Zika, mais qui finalement n'ont pas été un problème aussi important que prévu).

Selon M. Bertozzi, des discussions doivent avoir lieu au niveau du Conseil d'administration sur la base d'une orientation claire de la part de ceux qui donnent leurs instructions aux membres du Conseil. Compte tenu de la structure du conseil d'administration, les gouvernements forment facilement la majorité du conseil et peuvent adopter une vision plus soutenante et plus large du soutien au PPR. Le secteur privé et les fondations peuvent également avoir cette perspective plus large, tout comme certaines organisations non gouvernementales (ONG). La clé réside dans le fait de savoir qui prend les décisions en ce qui concerne ce que les représentants du gouvernement disent et votent. Par conséquent, la discussion concernant l'élargissement du mandat doit être élevée à un niveau supérieur à celui des représentants actuels siégeant au conseil d'administration. Le plaidoyer et la prise de décision doivent être dictés par les directives des hauts fonctionnaires gouvernementaux à leurs représentants nationaux au Conseil.

"(Le Fonds mondial) n'est pas cassé, il n'a pas besoin d'être réparé : mais des décisions doivent être prises qui pourraient ne pas correspondre aux intérêts des parties actuellement impliquées. "

Le Conseil a un problème fondamental de gouvernance en raison des conflits d'intérêts des membres du Conseil qui représentent l'une ou l'autre des trois maladies. Ainsi, par exemple, il est plus facile pour eux de croire que l'inclusion du PPR serait plus une menace qu'un avantage pour le VIH. Il serait inhabituel qu'une personne travaillant réellement sur le VIH soutienne le point de vue plus large de ce qui est bénéfique pour les quatre maladies. Le Fonds mondial devrait être gouverné par les personnes les plus impliquées et les plus intéressées - les partenaires de mise en œuvre représentent un tiers du Conseil. Mais M. Bertozzi s'inquiète de la marginalisation des donateurs, de la marginalisation des gouvernements et de la marginalisation de la société civile et des voix des personnes les plus touchées par les trois maladies.

Toute décision sur la PPR ne concerne pas les attentes des trois maladies dans ses effets indirects. Selon M. Bertozzi, cette décision doit impliquer un groupe d'intérêt plus large et un niveau de décision différent.

Arguments contre l'élargissement du mandat du Fonds mondial à la PPR

Mick Matthews travaille actuellement pour le Global Network of Sex Work Projects (NSWP), qui a pour mission de faire entendre la voix des travailleurs du sexe (TS) au niveau mondial et de connecter les réseaux régionaux qui défendent les droits des TS féminins, masculins et transsexuels. Il a travaillé au Fonds mondial pendant plusieurs années en tant que responsable principal de la société civile, ce qui a été, dit-il, "un combat de tous les jours". De son propre aveu, il n'est pas très diplomate, il n'est pas doué pour les compromis et il se concentre sur les populations clés (KP). C'est donc une personne idéale pour représenter le NSWP au sein de la délégation des Communautés au Conseil d'administration, et un membre du groupe de gestion de la délégation.

La principale préoccupation de M. Matthews est que la C19 exerce une pression supplémentaire considérable sur les pays bénéficiaires du Fonds mondial. Prendre la décision de pousser le Fonds mondial dans une direction qui élargit son mandat est une décision politique et de financement, dit Matthews. "Rien ne prouve qu'il y aura davantage de pandémies (bien qu'il puisse y en avoir) et la C19 ne restera pas à son niveau actuel ; il y aura un ralentissement après la généralisation des vaccins".

Matthews craint que, si le PPR devient une partie importante d'un mandat élargi du Fonds mondial, le résultat final sera une organisation plus large qui n'inclura pas les populations clés dans la structure de gouvernance parce qu'elle deviendra "uniquement gouvernementale". Toutes les populations clés sont criminalisées, elles ne s'intègrent donc pas dans ce modèle de santé plus large de la même manière que pour les programmes maladies.

Nous devons faire mieux pour les populations clés et pour la communauté, les droits de l'homme et le genre. Si le Fonds mondial se détourne de ses objectifs à cause de la C19, les populations clés en souffriront et il ne sera pas le Fonds mondial que nous voulons.

"Le mécanisme de réponse COVID-19 (C19RM), version 1, en 2020, a été un désastre pour les populations clés. Tous les fonds sont allés aux gouvernements et n'ont pas atteint les organisations et réseaux de population clé. La phase 2 est meilleure grâce aux efforts de l'équipe Communauté, Droits et Genre (CRG) pour s'assurer que les populations clés et les organisations dirigées par la communauté ont été incluses dans les demandes de financement. Mais la quantité et l'intensité des efforts déployés pour soutenir les partenaires nationaux ne sont pas durables.

"De plus, le Fonds a autorisé des raccourcis pour que les fonds C19RM fonctionnent comme une subvention d'urgence - il veut décaisser le plus rapidement possible pour montrer aux donateurs qu'il peut le faire. Il y a trop d'argent qui va à des structures de gouvernance corrompues au niveau des pays qui n'ont pas la capacité de gestion et, par conséquent, ces raccourcis ne garantiront pas que l'argent atteint les personnes qui en ont besoin".

Matthews n'est pas la seule personne à être mal à l'aise à ce sujet. Un représentant des populations clés travaillant sur les demandes de financement de la C19RM a déclaré à GFO que "le Fonds mondial a fait pression pour obtenir des raccourcis et les processus essentiels sont alors escamotés - je ne suis pas convaincu que ce soit la bonne façon de procéder"

Une autre préoccupation est de savoir où va l'argent au niveau communautaire, en partie en raison d'un malentendu sur la définition de ce qui constitue une communauté, comme nous l'avons vu dans les examens par les pairs des demandes du C19RM (Community-Based, Rightsand Gender Interventions Failto Feature Stronglyin Global Fund COVID-19Mitigation Proposals). "Les agents de santé communautaires (ASC) font un excellent travail, mais ils ne sont pas les seuls agents de première ligne", explique M. Matthews, "Aussi, tout soutien qui parvient au niveau communautaire est destiné aux ASC. Les personnes de confiance, les organisations de la société civile et les organisations communautaires, ainsi que les personnes travaillant avec d'autres personnes de confiance n'ont pas accès à l'argent.

"Nous savons que le conseil d'administration a récemment pris la décision d'augmenter le niveau de financement de la procédure accélérée (FT) du C19 à 700 millions de dollars. Où sont les preuves que l'argent du financement accéléré existant fait réellement la différence ? Les gens se laissent convaincre par cet argument d'urgence et une grande partie du Conseil souhaite que le Fonds mondial élargisse son mandat pour prendre en charge la prévention des risques biotechnologiques (PPR) - qui est désormais un "objectif évolutif", une nouvelle formulation pour adoucir sa signification et apaiser les anti-PPR - mais ce n'est que de la sémantique, un jeu de mots. Le Conseil d'administration a été très clair sur le fait que le travail du Fonds mondial sur le C19 doit soutenir et atténuer les perturbations sur les trois maladies".

"L'impact de la C19 a entraîné une réduction de 20 % des services destinés aux travailleurs sociaux et aux consommateurs de drogues ; nous devons donc récupérer ces pertes. Mais le Fonds mondial veut être une panacée pour tous les problèmes de santé dans le monde en ajoutant le PPR à son mandat. Si cela se produit, les programmes destinés à des populations telles que les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, les femmes et les personnes qui consomment des drogues ne seront jamais en mesure de rattraper leur retard.

M. Matthews se fait l'écho des préoccupations de la société civile selon lesquelles, alors que le Fonds mondial va de l'avant avec ses plans de contribution à la PPR, il doit veiller à ne pas perdre les principes de participation communautaire, d'engagement des populations clés, d'accent sur les droits de l'homme, de lutte contre la criminalisation et d'équité entre les sexes. Toutes les régions représentées lors des 6èmes Forums de Partenariat en mars ont noté la nécessité de faire mieux en matière d'équité, de droits de l'homme et de genre, notant que des inégalités majeures persistent en matière de revenus, de géographie, d'âge et de sexe, perpétuant les obstacles à l'accès à la prévention, aux soins et aux traitements de qualité et aux résultats de santé. Cette plainte avait été formulée avant même que la C19 ne se fasse sentir et le Fonds mondial avait accepté la nécessité d'améliorer ses performances dans ce domaine.

Bien sûr, le C19RM met particulièrement l'accent sur le suivi et les réponses communautaires dans le développement de l'atténuation des impacts du C19 et des adaptations dans a mise en œuvre des trois programmes. Malgré les instructions spécifiques du Fonds mondial, peu de pays ont réussi à développer des interventions appropriées en matière de communauté, de droits et de genre (CRG) et de violence basée sur le genre.

"Le Fonds mondial a déjà dit que, sur le plan administratif, il est trop difficile d'avoir un mécanisme de financement distinct pour les populations clés : mais concernant le C19RM, un mécanisme de financement distinct, n'aurait pas été de trop", souligne Matthews. "De plus, le Fonds mondial est une organisation de partenariat, alors pourquoi ne pourrait-il pas s'associer à un mécanisme de financement des ONG pour gérer des petites subventions en utilisant l'architecture et les normes financières du Fonds mondial pour acheminer les fonds directement vers les organisations communautaires ?"

Conclusion

Le 1er septembre, l'OMS a lancé à Berlin un centre mondial de données phare, le WHO Hub for Pandemic and Epidemic Intelligence, dans le but de créer une "chaîne incassable" de surveillance des maladies afin d'éviter que les épidémies futures ne dégénèrent en pandémies. Cette initiative, annoncée au début de l'année et lancée en collaboration avec le gouvernement allemand, est un pilier essentiel des efforts déployés par l'OMS pour combler les lacunes de la préparation mondiale à la pandémie, mises en évidence par le coronavirus.

S'exprimant lors d'un événement à Berlin auquel participaient de nombreux scientifiques influents mercredi, le Dr Tedros Adhanom Ghebreyesus, directeur général de l'OMS, a souligné que ce centre s'inscrit dans le cadre de l'"engagement de l'organisation à maintenir un monde plus sûr" après la "crise déterminante de notre époque". Les virus se déplacent rapidement, mais les données peuvent se déplacer encore plus vite", a-t-il déclaré. "Avec les bonnes informations, les pays et les communautés peuvent devancer les risques émergents et sauver des vies."

On ignore encore si les activités de ce hub se limiteront ou non à la production d'informations. Toutefois, il semble très improbable dans un avenir proche qu'il soit en mesure de jouer le rôle actuellement occupé par le Fonds mondial. Le débat sur les avantages et les inconvénients de l'élargissement du mandat du Fonds mondial reste donc légitime. Et, bien qu'il y ait des points de vue valables des deux côtés, à l'heure actuelle, étant donné les niveaux mondiaux évidents de sous-investissement dans la santé et la nécessité de mobiliser davantage de financement, les arguments en faveur de la prise en charge de ce rôle par le Fonds mondial sont susceptibles de l'emporter.

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