En 2016, près de la moitié des enfants de moins de cinq ans à Madagascar avaient un retard de croissance, l'un des taux les plus élevés au monde.
En 2018, la Banque mondiale et le gouvernement malgache ont lancé un programme de 10 ans pour aider les enfants malgaches à grandir en bonne santé et à s'épanouir. Le programme combine des initiatives en matière de santé et de nutrition et présente des synergies avec d'autres investissements dans la protection sociale, l'agriculture et l'eau, l'assainissement et l'hygiène (WASH), contribuant ainsi à réduire le retard de croissance. Après plus de 5 ans de mise en oeuvre, le programme a montré des résultats encourageants, le taux national de retard de croissance étant passé de 42 % à 39,8 % entre 2018 et 2021.
Le projet est fondé sur une approche d'apprentissage adaptatif qui a évolué à partir du programme de nutrition communautaire à grande échelle lancé par l'Office National de la Nutrition de Madagascar il y a deux décennies.
Une fois par mois, Arentsoa, âgée de 18 mois, et sa mère Larissa se rendent au site de santé et de nutrition communautaire d'Ambatombositra pour qu'Arentsoa soit pesée et examinée. Au cours de la visite, Arentsoa rencontre et joue avec d'autres enfants, et déguste les plats préparés par les mères lors de leur cours de cuisine sur le site.
L'ouverture du site communautaire d'Ambatombositra a énormément aidé et soulagé Larissa et d'autres mères du village. Malala, mère de Frédéric, trois ans, qui visite régulièrement le site, raconte : « Le site et les agents communautaires qui y travaillent nous rendent d'excellents services. Elles sont comme des mères pour nous. Je leur fais confiance et je suis leurs conseils à la lettre. »
Les agents de santé et de nutrition communautaires sont essentiels à la mise en oeuvre du programme d'amélioration des résultats en matière de nutrition ou FAFY (Fanjariantsakafo sy Fahasalamana ifotony), qui vise à accroître l'utilisation des interventions en matière de santé reproductive, maternelle et infantile et à promouvoir les principaux comportements nutritionnels réputés pour réduire le retard de croissance.
À Madagascar, le retard de croissance est un problème de développement important qui a longtemps préoccupé le gouvernement. Le retard de croissance se produit lorsque les enfants ne grandissent pas correctement. Cela signifie qu'ils sont trop petits pour leur âge et qu'ils manquent d'aliments nutritifs, d'accès aux services de santé et d'eau potable. Il en résulte un développement cognitif et physique réduit, pouvant ainsi affecter toute leur vie. Des pratiques d'allaitement inadéquates et le fait que les mères n'aient pas assez à manger pendant la grossesse peuvent également contribuer au retard de croissance.
En 2016, Madagascar avait la quatrième prévalence la plus élevée de retard de croissance dans le monde. Dans le cadre du Projet d'amélioration des résultats en matière de nutrition, soutenu par la Banque mondiale et le fonds fiduciaire multidonateurs Power of Nutrition, le pays a lancé en 2018 un programme de 10 ans pour atténuer le retard de croissance chez les enfants de moins de 5 ans. Ce programme met l'accent sur l'amélioration de la qualité et la coordination des secteurs de la nutrition et de la santé à tous les niveaux, en commençant par le niveau communautaire, afin de s'assurer que chaque enfant ait accès à tous les services dont il a besoin pour grandir et s'épanouir.
« Malgré le lien étroit entre la santé et la nutrition, les soins primaires et les services communautaires dans ces deux secteurs sont restés séparés et non coordonnés à Madagascar. Le programme FAFY a facilité la connexion entre ces deux secteurs cruciaux », explique Cédric Ndizeye, spécialiste principal de la santé à la Banque mondiale à Madagascar. « Il est prouvé que les interventions prioritaires en matière de nutrition et de santé peuvent apporter des avantages significatifs à l'enfant, à sa famille et au pays. Les enfants mieux nourris sont susceptibles d'avoir de meilleures capacités cognitives et pourraient gagner des revenus de 5 à 50 % plus élevés à l'âge adulte », ajoute-t-il.
Près de 9 000 agents communautaires ont été formés utilisant une nouvelle approche qui combine des interventions en matière de santé et de nutrition. En outre, plus de 4 500 sites communautaires de santé et de nutrition ont été mis en place. Dans plus de 1 080 centres de soins de santé primaires, les agents de santé ont été formés afin d'améliorer la qualité des services, en plus de les équiper des produits et équipements nécessaires en matière de nutrition et de santé.
Au niveau des sites communautaires, les services actuellement disponibles pour les enfants de moins de 5 ans, ainsi que pour les femmes enceintes et allaitantes, comprennent : la détection précoce des grossesses, les conseils à domicile et les visites de suivi, l'éducation nutritionnelle, les démonstrations culinaires, le suivi et la promotion de la croissance, la stimulation de la petite enfance, la supplémentation en nutriments à base de lipides (LNS), la prise en charge de la malnutrition aiguë et la détection et le traitement des maladies infantiles courantes. Les centres de santé de base, quant à eux, ont réduit les obstacles financiers pour les services de santé et offrent des soins prénatals et postnatals gratuits, une assistance pendant l'accouchement, une supplémentation en fer et en acide folique, la vaccination infantile, une supplémentation en vitamine A, une prise en charge intégrée des maladies infantiles et le traitement de la malnutrition sévère.
Le programme FAFY, qui couvrait initialement sept régions de Madagascar, s'étend désormais à 13 des 23 régions du pays. Plus de 2 millions de personnes, dont 1,2 million d'enfants de moins de 5 ans et 440 000 femmes enceintes, ont reçu des services de santé et de nutrition dans le cadre de ce programme. Selon l'Enquête démographique et de santé (EDS) de 2021, la prévalence du retard de croissance à Madagascar a diminué de près de trois points de pourcentage, passant de 42 % à 39,8 % à l'échelle nationale entre 2018 et 2021. Dans les 7 premières régions qui ont lancé le programme, la réduction a été encore plus importante, passant de 52,4 % à 48,4 % au cours de la même période.
« Le programme s'appuie sur une approche d'apprentissage adaptatif, dynamique et axée sur les données. Ce programme s'inscrit dans le prolongement du programme de nutrition communautaire à grande échelle lancé par l'Office National de la Nutrition de Madagascar il y a deux décennies. La conception et la mise en oeuvre de FAFY sont guidées par un programme d'apprentissage ambitieux, en mettant l'accent sur la mise à l'essai et la mise à l'échelle de stratégies réussies », explique Lisa Shireen Saldanha, spécialiste principale de la nutrition à la Banque mondiale.
En 2017, le gouvernement de Madagascar s'est rendu au Pérou pour découvrir comment ce pays a réduit de moitié le retard de croissance en sept ans avec le soutien de la Banque mondiale et a tiré des enseignements clés sur la façon de cibler l'offre de services de santé et d'intégrer des interventions visant à promouvoir la demande. À Madagascar, une initiative de recherche appelée l'étude Mahay a examiné l'effet de l'élargissement du programme de nutrition communautaire pour inclure des suppléments nutritionnels préventifs à base de lipides (LNS) et a testé la faisabilité de l'intégration d'activités de stimulation précoce.
La collaboration Sud-Sud a été un élément clé de l'étude, car le gouvernement et les équipes de recherche ont tiré des leçons de leurs expériences en Jamaïque et au Bangladesh sur ce qui avait fonctionné dans ces contextes et ont réfléchi à la manière de l'adapter au contexte local. L'étude a démontré que la composante LNS réduisait le retard de croissance de neuf points de pourcentage, mais seulement lorsque la supplémentation commençait chez les très jeunes enfants - à 6 mois. Ces résultats ont éclairé la conception du programme FAFY, qui consiste à intensifier la supplémentation en LNS chez les jeunes enfants (6-18 mois) dans certaines régions.
Le retard de croissance a des impacts à long terme sur la santé et le développement, entravant le potentiel naturel des individus et ayant un impact significatif sur le développement humain et le progrès économique des nations. Le coût économique, qui peut représenter 7 à 12 % du PIB d'un pays, nécessite une action immédiate et décisive. Dans le cas de Madagascar, l'impact est encore plus important, les pertes liées à la malnutrition représentant 14 % de son PIB en 2016. Il est crucial de donner la priorité aux interventions nutritionnelles, car cela peut entraîner des gains cognitifs et économiques substantiels, augmentant les revenus futurs de 5 à 50 %.
