Dans la Financiarisation de la santé au Sénégal (1840-1960), aux éditions Science et bien commun (ESBC), Valéry Ridde (Institut de recherche pour le développement, IRD) livre une analyse originale des archives coloniales, de la presse et des publications scientifiques pour démontrer combien les idées libérales du financement des soins à l'oeuvre dans ce pays, dans le reste de l'Afrique de l'Ouest mais aussi dans le monde, étaient déjà ancrées dans l'administration coloniale française.
À partir des années 1980, les institutions internationales ont incité les pays africains à recourir à des instruments politiques du financement de la santé inspirés d'une approche libérale. Ainsi, les malades ont été de plus en plus souvent amenés à payer pour leurs soins, les formations sanitaires ont été mises en concurrence, des ristournes et des primes ont été données aux soignant·es, des mutuelles de santé ont été lancées.
La Financiarisation de la santé au Sénégal (1840-1960), paru fin 2025, s'adresse aux historien·nes de la santé comme à toutes les personnes intéressées par la santé publique en Afrique. Dans un souci de justice épistémique et d'accès aux connaissances en langue française, ce livre est publié par les éditions Science et bien commun (ESBC) en accès libre, en différents formats et avec une écriture inclusive.
Des idées libérales du financement des soins déjà ancrées dans l'administration coloniale
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Il s'agit de remonter le temps et de comprendre comment ces outils s'inscrivent dans une continuité historique. À partir du Sénégal et avec une analyse originale des archives coloniales, de la presse et des publications scientifiques, cet ouvrage montre que les idées libérales du financement des soins étaient déjà ancrées dans l'administration coloniale française. Elles étaient même présentes à l'échelle de l'Empire et confirment le manque de préoccupation pour l'accès aux soins des populations africaines et des plus pauvres.
Les défis actuels de ces instruments pour la couverture sanitaire universelle, déjà abordés dans l'ouvrage collectif Vers une couverture sanitaire universelle en 2030. Réformes en Afrique subsaharienne (ESBC, 2021), disponible en accès libre, ont donc une histoire ancienne que l'analyse met au jour pour réclamer un changement de paradigme.
Après une préface de l'historien Mor Ndao, professeur à l'Université Cheikh-Anta-Diop de Dakar, le livre est composé de six parties thématiques dont nous présentons les éléments essentiels à retenir.
Une bascule : le principe de faire payer les malades à l'hôpital est formalisé
Dans la première partie, je présente le contexte de rareté des ressources dévolues au secteur de la santé pendant la période coloniale. Non seulement les hôpitaux coloniaux sont rares et ne disposent que de peu de budget, mais ils doivent déjà réaliser des économies. À partir de 1926, s'opère un basculement budgétaire. Les dépenses des établissements de santé sont transférées aux budgets locaux de chaque colonie de l'Afrique occidentale française (AOF), ce qui exacerbe les défis de financement.
L'administration coloniale commence à formaliser le principe et la possibilité pour certaines personnes malades de payer leur hospitalisation, en même temps qu'elle recherche l'efficience de l'organisation des services. L'hospitalo-centrisme était déjà en marche, l'administration coloniale préférant, comme aujourd'hui, les grandes structures aux soins de santé primaires.
La gratuité théorique pour les indigent·es au coeur des luttes actuelles
Dans la deuxième partie, je présente les modalités de paiement des patient·es organisées dans les hôpitaux. Bien que le principe fût la gratuité des soins, les personnes malades qui en avaient les moyens ont toujours eu la possibilité de payer leur hospitalisation. Le paiement était très variable d'un hôpital à l'autre, mais il se concrétisait par des catégories d'hospitalisation reproduisant les catégories militaires, sociales et « raciales » de l'époque.
Les personnes indigentes pouvaient bénéficier d'une prise en charge gratuite, mais au prix de multiples procédures administratives pour confirmer leur statut et dans un contexte budgétaire très restreint. Ces défis n'ont jamais été résolus et sont au coeur des luttes actuelles. Les modalités de financement (retenues sur salaire, paiements des entreprises ou des individus) et leur imputation comptable ne sont pas faciles à mettre en place.
J'ai ainsi pu constater une myriade de procédures administratives pour recouvrir ces créances. Les années de retard de remboursement aux formations sanitaires des politiques de gratuité des années 2000 ou de subvention des adhésions aux mutuelles de santé au Sénégal actuellement n'ont rien à envier à l'histoire administrative coloniale.
Des dispensaires ruraux qui renforcent les inégalités
À partir de 1905, la mise en place de l'Assistance médicale indigène (AMI) en AOF est analysée dans la troisième partie. Elle entraîne la création de dispensaires ruraux où le discours colonial présentait les soins comme étant gratuits. Pourtant, l'AMI était largement sous-financée et ne répondait pas aux besoins de la population. Mais surtout, les populations ont été sollicitées pour des paiements directs dans certaines situations.
Comme cela a été généralisé plus tard, dans les années 1980-1990, dans les pays appuyés par l'Unicef et l'Organisation mondiale de la santé (OMS), il arrivait que les malades paient les soins dans ces dispensaires, ce qui ne faisait que renforcer les inégalités constatées dans les hôpitaux. De plus, l'administration coloniale a imposé une taxe spécifique de 1930 à 1938 pour financer l'AMI, avant de l'intégrer en 1939 à l'impôt (régressif) de capitation (forfait par personne).
Dès les années 1920, l'idéologie de la performance et des primes à l'activité, mobilisée plus tard par la Banque mondiale et d'autres organisations dans les années 2000, est déjà bien en place. Des primes sont octroyées aux mamans et aux matrones (accoucheuses traditionnelles) pour soutenir la politique coloniale de natalité.
Quand le personnel médical colonial pratique aussi dans le privé
Dans la quatrième partie, j'analyse la pratique privée de la médecine alors que les salaires et les primes de « dépaysement » des médecins militaires et civil·es, venu·es de France, sont payé·es par l'administration coloniale jusqu'à l'indépendance du Sénégal en 1960. Ces primes servent souvent d'incitatifs à s'expatrier, comme c'est encore le cas aujourd'hui pour les acteurs de l'aide publique au développement.
À l'époque, face aux contraintes budgétaires, ces médecins ne sont pas en nombre suffisant. Pourtant, ces personnes ont une pratique privée au sein et en dehors des formations sanitaires publiques. L'administration coloniale va tardivement tenter de les réguler. De plus, le personnel de santé africain fait face à de multiples défis pour obtenir ce même droit. Dans les années 1950, des syndicats se plaignent alors que les mouvements sociaux augmentent.
Le personnel médical payé par l'administration coloniale obtient des ristournes (autour de 25 %) sur la vente de leurs actes médicaux aux particuliers, pratiqués en plus de leurs activités cliniques de routine (la personne malade est par exemple facturée 100 francs. Le médecin reçoit alors 25 francs de ristourne sur ce montant, le reste étant gardé par l'administration).
Ces ristournes, dont le fonctionnement perdure aujourd'hui, seront formalisées dans les années 1980, avec la généralisation du principe du recouvrement des coûts encouragé par l'OMS et l'Unicef à laquelle la France a contribué.
Actuellement, les soignants du secteur public sénégalais peuvent recevoir une ristourne de 20 % à 30 % des recettes nettes. À l'époque coloniale, l'administration publique tire aussi profit de cette pratique privée des médecins coloniaux puisqu'elle reçoit une partie des sommes payées par les patient·es. Cependant, les médecins du secteur privé (qui paient une patente) se plaignent de la concurrence déloyale des médecins (militaires et civils) payés par l'administration coloniale.
L'origine du mouvement mutualiste
La cinquième partie de mon ouvrage est consacrée au mouvement mutualiste. Durant la période coloniale, le mouvement mutualiste français (très développé en « Métropole ») s'est mobilisé pour développer les mutuelles de santé en Afrique du Nord. Bien que de nombreuses conférences aient été organisées autour de la mutualité dans les colonies, presque rien n'a été réalisé à destination des populations de l'Afrique de l'Ouest.
Cependant, les premières tentatives de mutuelles au Sénégal remontent aux années 1910. Conçues comme des instruments de la politique coloniale, ces mutuelles ne rencontrent pourtant pas de succès. Leur nombre demeure très restreint (à l'image des mutuelles communautaires relancées à partir des années 1990) et elles cherchent, avant tout, à fournir des services aux coloniaux.
Une financiarisation de la santé à l'échelle globale
Les approches que j'ai mises au jour pour le Sénégal se retrouvent aussi ailleurs en AOF et dans les territoires de l'Empire français. La présence de la financiarisation de la santé est donc globale, y compris à cette époque. Les archives confirment qu'elle s'est développée dans de nombreux pays de la planète au cours de la période coloniale. Elle a poursuivi son emprise sur nos systèmes de santé jusqu'à maintenant, tant au Sénégal qu'en France.
Ainsi, cet ouvrage centré sur la financiarisation de la santé à l'époque coloniale au Sénégal s'inscrit en complémentarité des analyses contemporaines de sa présence et de sa permanence à l'échelle mondiale. Un détour archivistique vers d'autres territoires ayant dû subir la colonisation française, et d'autres, confirme la situation sénégalaise et donc, la diffusion des idées et des pratiques qu'il faudra évidemment préciser dans des recherches futures.
Valéry Ridde, Directeur de recherche, Institut de recherche pour le développement (IRD)
