Longtemps reléguée au rang de «petit symptôme», la perte de l'odorat ou l'anosmie s'est imposée comme un sujet de santé publique et de qualité de vie depuis la pandémie du Covid-19.

Pourtant, l'anosmie est souvent banalisée par les malades, surtout après un rhume. Les chiffres mondiaux rappellent l'ampleur du phénomène : chez les adultes de 40 ans et plus, environ une personne sur huit présente une altération mesurable de l'odorat, et près de 3 % vivent avec une anosmie ou une diminution de l'odorat (hyposmie). On fait le point avec le Dr Haneesh Domah, oto-rhino-laryngologiste.

«L'anosmie», explique le Dr Haneesh Domah, «c'est l'absence d'odorat. L'hyposmie, c'est une diminution de l'odorat. Et la parosmie, c'est sentir autrement, souvent de manière désagréable». La parosmie peut, par exemple, transformer un café en odeur de brûlé ou un parfum en relents chimiques. On parle aussi de perceptions olfactives fantômes (phantosmie), que des enquêtes rapportent chez environ 6,5 % des Américains de plus de 40 ans.

La majorité des troubles de l'odorat viennent d'affections sino-nasales - polypes, rhinite allergique, rhino-sinusite chronique - et d'infections respiratoires. Puis, viennent les traumatismes crâniens, certaines maladies neurologiques, et des causes médicamenteuses ou toxiques comme la consommation de tabac, de cocaïne.

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Il a beaucoup été question de perte d'odorat et de goût durant les premières vagues du Covid-19. La situation a-t-elle changé ? Le Dr Domah répond en deux temps. La perte de l'odorat pendant une infection virale aiguë est classique. «Dans un rhume, l'odorat baisse souvent parce que la muqueuse est enflammée et que l'air passe mal vers la zone olfactive.» Mais le Covid-19 a mis en lumière une perte parfois brutale de l'odorat, «du jour au lendemain», parfois sans nez bouché, et qui s'est parfois prolongée. «De nos jours, et avec les variants récents, on voit moins ce tableau», observe-t-il.

Sur la durée , l e Dr Domah se veut à la fois rassurant et réaliste. «La majorité récupère mais pas tous au même rythme.» Un suivi sur six mois a montré une récupération complète déclarée par 81 % des malades, avec une récupération rapide au cours des premières semaines, puis plus lente ensuite.

D'autres travaux des débuts de la pandémie, en Italie, observaient qu'après quatre semaines d'infection, près de la moitié des patients rapportaient une résolution complète, et environ quatre sur dix une amélioration, laissant un sur dix patients sans amélioration ou pire à ce stade.

Pourquoi consulter ?

«Si la perte d'odorat ou l'obstruction ne concerne qu'une seule narine, si vous avez des saignements répétés, un écoulement sanglant ou une odeur fétide persistante, sans cause évidente, il faut consulter rapidement.» Il faut aussi consulter lorsque «l'anosmie est brutale, sans rhume, sans congestion et qu'elle survient durant la nuit.»

Chez les personnes âgées, «un trouble récent de l'odorat, associé à des tremblements, une lenteur ou des troubles de mémoire, mérite une évaluation car l'odorat peut être touché précocement dans certaines maladies neurodégénératives». Chez des personnes ayant des troubles cognitifs, l'altération olfactive est plus fréquente, et elle est nettement plus fréquente aussi chez les sujets souffrant de la maladie de Parkinson.

Le diagnostic chez le médecin commence par les questions du praticien. «Le médecin demandera : 'Avez-vous eu un problème d'odorat cette année ?' Ou encore 'Comment compareriez-vous votre odorat d'aujourd'hui à celui de vos 25 ans ?' Et pour dépister les troubles qualitatifs : 'Sentez-vous parfois une odeur de brûlé ou mauvaise, sans raison ?' Ces questions orientent la suite : examen ORL complet, inspection de la cavité buccale et examen neurologique. L'examen endoscopique nasal est souvent décisif. C'est l'outil qui permet de voir la zone olfactive, de repérer une inflammation, des polypes, des sécrétions ou une masse.»

Les tests d'odorat standardisés ne sont pas systématiques partout mais ils sont précieux pour objectiver un déficit, suivre l'évolution et comparer avant/après le traitement. L'University of Pennsylvania Smell Identification Test, par exemple, est un test scratch and sniff, utilisé dans la recherche et dans certains parcours spécialisés.

Dans les cabinets moins équipés, un dépistage peut se faire avec des odorants familiers, indique le praticien, qui relève un piège fréquent. «Beaucoup de patients décrivent une perte de goût alors qu'il s'agit surtout d'une perte d'odorat qui enlève la perception des arômes.» La médecine de premier recours rappelle d'ailleurs que, sans lésion évidente du goût, il faut d'abord évaluer l'odorat.

Les critères d'établissement d'un diagnostic

Un autre élément qui guide le traitement : le trouble conductif ou neurosensoriel. Le premier correspond à un problème d'accès des molécules odorantes à la muqueuse olfactive : congestion, polypes, inflammation.

Le second implique davantage les récepteurs, le nerf olfactif ou les voies centrales. «L'histoire, l'endoscopie et parfois l'imagerie nous aident à trancher», dit le Dr Domah. Un patient très congestionné, avec des polypes visibles, relève souvent d'un scénario conductif. Un patient sans obstruction, après infection virale, avec une perte brutale de l'odorat, évoque plus volontiers un mécanisme neurosensoriel ou mixte. Les deux peuvent coexister, et c'est là que l'imagerie devient utile.

Dans quel cas recourir au scanner plutôt qu'à l'Imagerie par résonance magnétique (IRM) ? «L'imagerie n'est pas nécessaire quand l'histoire et l'examen trouvent une cause banale et traitable».

En revanche, un scanner des sinus est pertinent si l'on suspecte une pathologie des cavités nasales alors qu'une IRM est indiquée en cas de traumatisme, d'anomalie neurologique à l'examen, ou de suspicion tumorale. Mais le Dr Domah insiste sur le fait qu'il ne faut pas «imager pour imager» mais le faire quand le scénario clinique l'exige.

Au niveau des traitements, le Dr Domah indique que lorsque «la cause est dans le nez ou les sinus, la traiter améliore souvent l'odorat». Pour une rhinite allergique, les corticoïdes nasaux ont une place centrale alors que pour une rhinosinusite chronique avec polypes, une stratégie par étapes s'impose : rinçages salins, corticoïdes locaux ; parfois cures courtes de corticoïdes oraux dans des formes sévères, puis discussion chirurgicale si la gêne persiste. La chirurgie endoscopique des sinus peut améliorer la fonction olfactive chez certains patients, et l'imagerie (scanner) devient alors incontournable avant l'intervention.

Et pour les pertes post-virales, notamment après le Covid-19 ? «L'entraînement olfactif est devenu le pilier», indique le Dr Domah. Il s'agit d'exposer régulièrement le cerveau et la muqueuse olfactive à une série d'odeurs (souvent quatre), deux fois par jour, sur plusieurs semaines.

Cette rééducation peut être bénéfique. Dans d'autres cas, l'association à certains traitements anti-inflammatoires locaux, dans des conditions spécifiques, peut aider. Notre interlocuteur reste prudent par rapport aux thérapies prometteuses. «Beaucoup d'idées sont en cours d'évaluation mais tous n'ont pas de preuves solides jusqu'ici.»

Il conseille d'éviter l'usage de sprays décongestionnants médicamenteux sur le long terme. «Pas plus d'une semaine d'utilisation car autrement, on entretient un effet rebond. Il faut arrêter le tabac car il freine la régénération et aggrave l'inflammation.» Il met aussi en garde contre les compléments dits miracles qui risquent de faire perdre du temps, de l'argent et l'espoir.

Impact psychologique

L'anosmie, souligne le praticien, est surtout un problème de sécurité. «Je parle systématiquement des détecteurs de fumée, de gaz, de monoxyde de carbone et la vigilance sur les dates limites et la chaîne du froid. On conseille aussi des stratégies simples : des minuteurs en cuisine, une bonne ventilation au travail en cas d'exposition à des produits et parfois... un 'nez de confiance' dans la famille, pour repérer ce que le patient ne peut plus détecter.»

L'anosmie a un sérieux impact psychologique. «Les patients ont l'impression d'être coupés du monde : l'odeur des proches, la cuisine, les souvenirs. Et la parosmie est parfois plus dure que l'anosmie parce que chaque repas devient un défi», précise le Dr Domah. Les études montrent qu'un quart à un tiers des patients ayant perdu l'odorat présentent des symptômes dépressifs. D'où l'intérêt d'un accompagnement au-delà de la prescription.

Il y a aussi la question du goût que les patients résument souvent en «Tout est fade.» «Le goût au sens strict (sucré, salé, acide, amer, umami) existe toujours mais pour la saveur, les arômes dépendent énormément de l'odorat, via l'olfaction rétronasale.» On croit souvent que l'odorat représente 80 % de ce que l'on appelle le goût. Des chercheurs rappellent que ce chiffre est une approximation, même si le rôle dominant de l'odorat sur la saveur est indiscutable.

Sur le plan nutritionnel, le Dr Domah propose des stratégies très pragmatiques : jouer sur les textures (croquant, fondant), la température, le piquant (piment, gingembre), l'acidité (citron, vinaigre), et la présentation visuelle.

«L'objectif, c'est de redonner du plaisir, sans dépendre uniquement des arômes.» Le praticien est optimiste pour l'avenir. «On va vers une prise en charge plus standardisée : de meilleurs tests, meilleurs parcours et probablement des thérapies ciblées.» Pour lui, le changement le plus important est déjà là. «Les patients osent en parler et les médecins y prêtent davantage attention. L'anosmie n'est pas seulement un symptôme. C'est une expérience de vie. Et elle mérite mieux que la résignation.»